Funksjonelle nevrologiske symptomer

Se oversiktsartikler om funksjonelle nevrologiske lidelser1,2,3.

Se nyttig dansk side med bla pasientinformasjon

Se også  informasjonsside for pasienter på engelsk

Kort om

I den nyeste DSM-V versjonen har eksperter på konversjonsnevroser foreslått å ha mindre fokus på assosierte psykiske faktorer og vektlegge betydningen av kliniske funn, dvs ekskludere organiske funn og identifisere "positive tegn" på funksjonell lidelse.

Positive tegn på funksjonell (psykogen) lidelse4

Motoriske

Hoover's tegn

Når en ekstremitet flekteres vil kontralaterale ekstremitet samtidig ekstenderes (normalt og ved organisk parese). Mangel på ekstensjon i kontralaterale hofte ved testing på hoftefleksjon tyder på funksjonell parese. Testes ved å holde en hånd under hver hel og be pas heve strakt ben.

Abduktor tegn

Baseres på samme prinsipp som Hoover's tegn.

Abduksjon finger tegn

5.finger i affisert hånd vil abduseres når man tester abduksjon av fingrene i frisk hånd. Kan kun brukes ved komplett parese.

Give away svakhet og kollaps svakhet

Paretisk del gir plutselig etter ved undersøkers motstand.

Co-kontraksjons tegn

Samtidig kontraksjon av antagonistmuskel ved voluntær kontraksjon av agonist.

Drift uten pronasjon

Paretisk arm holdes opp med supinert hånd. Hvis den drifter ned uten samtidig pronasjon indikerer det funksjonell parese.

Spinal injury test

Det paretiske benet plasseres passivt i flektert stilling mens pasienten ligger til sengs. Hvis benet faller oppfattes testen som negativ. Hvis benet blir stående oppfattes testen som positiv.

Sensoriske

Midtlinje deling av sensoriske utfall

Sensoriske utfall i en side av kroppen (ansikt, trunkus, arm og ben) med tydelig skille i midtlinjen oppfattes som funksjonelt fordi sentrale lesjoner ofte ikke rammer trunkus (kun hvis thalamusaffekjson).

Splitting av vibrasjonssans

Splitting av vibrasjonssans i midtlinjen oppfattes som funksjonelt fordi vibrasjon hovedsaklig senses via benledning.

Ikke-anatomisk sensorisk utfall

Inkonsistente og ikke-reproduserbare sensoriske tegn

Systematisk feil

Når pasienten gjennomfører dårligere enn forventet på en diskriminerende test

Unormal gange

Slepende monoplegisk gange (uten circumduksjon)

Diagnostisk skår

SENSORIMOTORISK SCALE5

Give-away svakhet 2
Drift uten pronasjon 2
Kollaps svakhet 1
Co-kontraksjon 1
Spinal injury test 1
Hoover's tegn 2
Splitting i midtlinjen 2
Splitting av vibrasjonssans 1
Ikke-anatomisk område 1
Systematisk feil 1
TOTAL SKÅR 14

Skår >4 (95% sensitivitet (CI 85-100) og 100% spesifisitet (CI 85-100)). Tegnene med uthevet skrift oppfattes som highly reliable5.

Spesielle tilstander

Funksjonell (psykogen) dystoni

Tegn som tyder på psykogen dystoni6:

  • Funksjonell svakhet
  • Funksjonelle sensoriske plager
  • Multippel somatisering
  • Selvforskyldte skader
  • Åpenbare psykiatriske lidelser
  • Inkonsistente dystone bevegelser over tid
  • Inkongruente dystone bevegelser og stillinger
  • Dystonien presenteres som fiksert eller paroksysmal
  • Andre bevegelsesforstyrrelser, vanligvis presentert som inkongruente bisarre bevegelser

Funksjonelle (psykogene) tics

Case-serier7-8 har vist at følgende forhold er vanlig ved funksjonelle (psykogene) tics: fravær av tics i barndom eller i familien, fravær av sensasjoner, manglende evne til å undertrykke ticsene forbigående, distraherbarhet, tilstedeværelse av andre psykogene bevegelsesforstyrrelser, mangel på typisk rostrokaudal tic fordeling, og dårlig respons på medikamentell behandling.

Funksjonell (psykogen) aksial myoklonus

Aksial (propriospinal) myoklonus er en sjelden tilstand med repeterte, vanligigvis fleksor arrytmiske korte rykk i trunkus, hofter og knær9. Psykogen aksial myoklonus har ofte ett eller flere av følgende kjennetegn: akutt debut, rask progresjon, distraherbarhet, hovedsaklig affeksjon av ben, involvering av ansikt (underleppa går ned på en eller begge sider og platysma kontraheres), unilateral ekstremitetsaffeksjon, multifokal start, forlenget muskelkontraksjon. Bereitschaftspotensial på EMG. Se oversiktsartikkel med video10.

Funksjonell svimmelhet

Link til eget kapittel om PPPD (tidl fobisk vertigo)

Behandling

God nevrologisk undersøkelse og forklaring er god behandling: (a) understreke at symptomene er genuine, vanlige, og potensielt reversible; (b) forklare den positive naturen av diagnosen (ikke en eksklusjonsdiagnose); (c) noen mener det er best å ikke insistere for mye på antagelse om psykologiske faktorer som årsak i tidlig fase fordi symptomene i seg selv ofte er hovedstressor1. Invitere heller pasienten til å utforske mulige tilgrunnliggende faktorer; smerte, skade, tidligere traumer, stress, og forklar hvordan slike faktorer kan gi "unormale motoriske programmer" i nervesysystemet; (d) enkle råd om distraksjonsteknikker, selv-hjelp og informasjonskilder; (e) henvis til fysioterapi/tverrfaglig rehabilitering11 (se under) (f) evt henvisning til psykologisk hjelp; (g) tilby poliklinisk oppsummering12.

Fysioterapi spiller en nøkkelrolle i multidisiplinær behandling av pasienter med funksjonelle motoriske symptomer13. Viktige behandlingsprinsipper er å:
- bygge tillit før en utfordrer/pusher
- vise at man har kjennskap til funksjonelle tilstander
- skape forventning om bedring
- åpen kommunikasjon mellom pasient, tverrfaglig team og familie
- begrenset "hands-on" håndtering, facilitere mer enn støtte
- oppfordre til tidlig vekt-bæring
- fremme uavhengighet og selvhåndtering
- fokusere på konkret funksjonell måloppnåelse (feks å gå heller enn å øke styrken)
- unngå hjelpemidler (men ikke alltid kontraindisert)
- gjenkjenne og utfordre uhensiktsmessige tanker og adferd
- lage et egentreningsprogram for å hindre tilbakefall

En studie av pasienter med motorisk konversjonslidelse viste at omlag 35% hadde en historie med seksuelt misbruk og omlag 80% hadde premorbid ikke-dissosiativ mental sykdom. Pasientene hadde god nytte av innleggelse i nevropsykiatrisk enhet og behandling i form av kognitiv adferdsterapi14.

Pasientinformasjon

Se nyttig dansk side med bla pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Gelauff JM1, Dreissen YE, Tijssen MA, Stone J.. Treatment of functional motor disorders.. Curr Treat Options Neurol. 2014 ; Apr;16(4):: 286. pmid: 24566832 PubMed
  2. Stone J. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol. 2016 Feb;16(1):7-17 . pmid:26715762 PubMed
  3. Carson A, Lehn A, Ludwig L, Stone J. Explaining functional disorders in the neurology clinic: a photo story. Pract Neurol. 2016 Feb;16(1):56-61 . pmid:26769761 PubMed
  4. Daum C, Hubschmid M, Aybek S. The value of 'positive' clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 180-90. pmid:23467417 PubMed
  5. Daum C, Gheorghita F, Spatola M, Stojanova V, Medlin F, Vingerhoets F, Berney A, Gholam-Rezaee M, Maccaferri GE, Hubschmid M, Aybek S. Interobserver agreement and validity of bedside 'positive signs' for functional weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. pmid:24994927 PubMed
  6. Fahn S, Williams DT. Psychogenic dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 431-55. pmid:3400501 PubMed
  7. Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. The clinical features of psychogenic movement disorders resembling tics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 573-5. pmid:24259592 PubMed
  8. Demartini B1, Ricciardi L, Parees I, Ganos C, Bhatia KP, Edwards MJ.. A positive diagnosis of functional (psychogenic) tics. Eur J Neurol. 2015; Mar;22(3): 527-e36. pmid: 25487253 PubMed
  9. van der Salm SM1, Erro R1, Cordivari C1, Edwards MJ1, Koelman JH1, van den Ende T1, Bhatia KP1, van Rootselaar AF1, Brown P1, Tijssen MA2.. Propriospinal myoclonus: clinical reappraisal and review of literature. Neurology. 2014. pmid:25305154 PubMed
  10. Erro R, Edwards MJ, Bhatia KP, Esposito M, Farmer SF, Cordivari C. Psychogenic axial myoclonus: clinical features and long-term outcome. Parkinsonism Relat Disord 2014; 20: 596-9. pmid:24661468 PubMed
  11. Jordbru AA, Smedstad LM, Klungsøyr O, Martinsen EW. Psychogenic gait disorder: a randomized controlled trial of physical rehabilitation with one-year follow-up. J Rehabil Med 2014; 46: 181-7. pmid:24248149 PubMed
  12. Stone J. Functional neurological disorders: The neurological assessment as treatment. Neurophysiol Clin 2014; 44: 363-73. pmid:25306077 PubMed
  13. Nielsen G1, Stone J2, Matthews A3, Brown M3, Sparkes C4, Farmer R5, Masterton L6, Duncan L6, Winters A2, Daniell L2, Lumsden C6, Carson A7, David AS8, Edwards M9.. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:25433033 PubMed
  14. McCormack R, Moriarty J, Mellers JD, Shotbolt P, Pastena R, Landes N, Goldstein L, Fleminger S, David AS. Specialist inpatient treatment for severe motor conversion disorder: a retrospective comparative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 895-900. pmid:24124043 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.