Diplopi

Kort om

Diplopi (dobbeltsyn) skyldes oftest nyoppstått feilstilling av et øye (pga patologi i orbita) eller dyskonjugerte øyebevegelser (pga patologi i ytre øyemuskler, nevromuskulær synapse, okulære hjernenerver, eller hjernestamme). Diplopien er da binokulær dvs den forsvinner ved tildekking av det ene øyet. I sjeldne tilfeller kan diplopi skyldes patologi inni et øye eller i hjernen. Monokulær diplopi forsvinner ved tildekking av affisert øye men ikke ved tildekking av uaffisert øyet.

Viktige spørsmål

  • Er diplopien monokulær eller binokulær? Sjekk ved å dekke til ett øye om gangen.
  • Debut og variasjon, andre symptomer?
  • Sjekk øyemotilitet - Hvilken retning gir mest diplopi?
  • Andre funn? - Eksoftalmus, stasepapille, ptose, trettbarhet, pupilleasymmetri, nystagmus, andre hjernenervefunn, ataksi

Anatomi

  • N oculomotorius (3. hjernenerve) innerverer rectus superior, rectus inferior, rectus medialis, inferior oblique (beveger øyet opp og utover), levator palpeprae, pupille (konstriksjon - parasympaticus) og akkomodasjon. Ved komplett okulomotorius parese blir øyet stående lateral- og nedaddeviert med dilatert pupille og lett ptose.
  • N trochlearis (4. hjernenerve) innerverer superior oblique (beveger øyet ned og utover).
  • N abducens (6. hjernenerve) innerverer rectus lateralis (beveger øyet lateralt). Ved komplett abducensparese blir øyet stående lett medialdeviert.

Hvordan undersøke

Nevrologisk undersøkelse: se etter eksoftalmus, stasepapille, ptose, trettbarhet, pupilleasymmetri, nystagmus, ataksi, arefleksi

Teste øyemotilitet for å kartlegge om diplopien varierer med blikkretning, hvilken retning diplopien er mest uttalt (sier hvilke muskler som er mest affisert), og om der er synlig bevegelsesinnskrenkning/dyskonjugerte bevegelser.

  • Test bevegelsesutslag i horisontal og vertikalplanet ved å be pasienten følge et objekt med begge øyne. Det er fullt utslag i horisontalplanet hvis sclera lateralt forsvinner bak øyelokksvev. Normalt utsalg i vertikalplanet er mer varierende, men vanligvis forsvinner 2/3 av cornea bak nedre øyelokk ved blikk nedover og halve cornea bak øvre øyelokk ved blikk oppover (mindre hos eldre).
    Hvis reduserte utslag: Test begge øyne for seg fordi ved dyskonjugerte bevegelser vil ofte det ikke-fikserende øyet ha redusert bevegelighet hvis ikke det fikserende øyet er tildekket.
  • Hvis bevegelsesutslagene virker normale kan det likevel foreligge pareser. Man kan evt henvise til spesialundersøkelser hos oftalmolog/ortoptist for nærmere kartlegging av affiserte muskler.
  • Man skiller ofte mellom konkomitant strabisme (skjeling) - skjelevinkel er lik uansett blikkretning - som skyldes medfødt tilstand, og inkomitant strabisme - skjelevinkel varierer med blikkretning - som skyldes nevrologisk lidelse. Konkomitant strabisme gir sjelden dobbeltsyn fordi barnet undertrykker det ikke-fikserende øyet. Men voksne med medfødt latent strabisme kan av og til få dobbeltsyn pga dekompensering - øynene "glir ut" - feks under påvirkning av beroligende medikamenter, ved uttalt tretthet, eller redusert bevissthet.

Utredning

Avhenger av mistenkt lidelse (se nedenfor). Aktuelle prøver er:

  • Blodprøver: Blodsukker (nerveinfarkter), TSH og T4 (Graves), CK (muskeldystrofi), Acetylcholinreseptor antistoffer (Myasthenia gravis) - remisse Haukeland, remisse Ullevål, GQ1b antistoffer (Miller Fisher) - remisse, Kalsiumkanal antistoffer (Lambert Eaton Myastent Syndrom) - remisse, Thiamin (Wernicke) - remisse.
  • MR/CT hjerne og hjernestamme: (MS, tumor, slag) evt med spesialbilder av orbita og/eller sinus cavernosus (tumor, inflammasjon)
  • MR/CT angio: (Aneurisme)
  • CSF: protein (Miller-Fisher/Guillain Barre), celler (meningitt), trykk (intrakranial hyper- eller hypotensjon), Borreliantstoffer, Herpes Zoster antistoffer og PCR.
  • Nevrografi/EMG: (Miller-Fisher/Guillain Barre, muskeldystrofi, myastenia gravis)
  • Tensilon test/istest: (Myasthenia gravis)
  • Muskelbiopsi: (Muskeldystrofi, Mitokondriesykdom)

Årsaker til monokulær diplopi

Øyepatologi

Vanligste årsaker til monokulær diplopi er ukorrigert refraksjonsfeil, katarakt, dislosert linse, cornealidelse, fremmedlegeme, hull i iris, retinalidelse. Diplopien rapporteres vanligvis som at en ser ett tydelig bilde, og ett eller flere mer uklare ved siden av (“ghost” images). Diplopien forsvinner ofte ved bruk av stenopeisk hull.

Cerebral diplopi

En uvanlig årsak til monokulær diplopi er unormal cerebral visuell processering pga patologi occipitalt eller parietalt (som oftest tumor, slag, migrene, epilepsi). Pasienten rapporterer ofte å se mer enn 2 objekter (polyopia) - evt intermitterende. Tildekking av det ene øyet vil ikke eliminere diplopien. Det er ofte samtidig homonyme synsfeltsutfall og andre visuelle forstyrrelser (visuell perseverering - palinopsia, forvrengt bilde - illusorisk spredning, og visuelle hallusinasjoner).

Årsaker til binokulær diplopi

Binokulær diplopi kan skyldes patologi i orbita, ytre øyemuskler, nevromuskulær synapse, okulære hjernenerver (inkl hjernestammekjerner, i sinus cavernosus, parasellært), hjernestamme eller de intranukleare eller supranukleare baner av øyemotorisk kontroll. Det kan også skyldes dekompensering av medfødt strabisme.

Muskel/orbita lidelser

Graves sykdom:

Inflammasjon i ekstraokulære muskler og orbitalt fett. Kan forekomme ved hyperthyreose (oftest), euthyreose eller hypothyreose (sjeldent). Kan gi ulike øyemuskelpareser. Ofte tåreflod, konjunktival injeksjon, øyelokksødem og retraksjon, lid-lag, og proptose.

Idiopatisk orbital inflammasjon (Tolosa Hunt syndrom, smertefull oftalmoplegi):

Akutt/subakutt autoimmun lidelse. Ofte ensidig, gir tidlig diplopi, smerter, ulike øyemuskelpareser, evt konjunktival injeksjon.
Diagnostikk: Eksklusjonsdiagnose (spesielt viktig å utelukke tumor). MR orbita kan vise hyperintense forandringer i sinus cavernosus, til forskjell fra lymfom som oftest er hypointens på T2.
Behandling: Noen bedres spontant. Behandling med kortikosteroider gir smertelindring innen 24 - 72 timer. I sjelden tilfeller kan det bli aktuelt med orbital dekompresjon. Kan residivere.

Myositt:

Inflammasjon av extraokulære muskler kan forekomme ved systemiske inflammasjoner (f.eks Wegeners sykdom), ved orbital inflammasjon eller orbital infeksjon (orbital cellulitt)

Neoplastisk infiltrasjon:

Cancer (særlig lymfom, metastaser) kan infiltrere ekstraokulære muskler. Pasienten har ofte smerter, proptose, øyelokksødem og konjunktival hyperemi.
Diagnostikk: Orbital MR kan skille tilstanden fra inflammasjon, men kan være vanskelig - kan evt være nødvendig med PET eller biopsi.

Traume:

Traume kan gi paretiske muskler pga kontusjon eller entrapment (blow-out fraktur i orbitagulvet). Ofte samtidig intraokulær skade.
Diagnostikk: traumeanamnese, rtg/CT/MR orbita

Muskelsykdom (myopati):

Debuterer ofte i ung alder (og da mangler dipopi), men kan også debutere i voksen alder. Ofte bilateral ptose og symmetrisk bevegelsesinnskrenking av øynene. Evt mer utbredte pareser. Vanligste muskelsykdommer er progressiv ekstern oftalmoplegi hvor diplopien kan mangle (mer om mitokondriesykdommer), og Dystrofia Myotonica (mer om muskeldystrofier).

Superior oblique tendinopati (Brown syndrom):

Innskrenket bevegelse/entrapment av superior oblique senen gjennom trochlearis taljen. Ervervet form gir ofte smerter og vertikal diplopi ved blikk oppover mot affisert talje - dvs når en prøver å bevege bøyet oppover og innover vil det henge igjen/ned i forhold til det andre. Diagnosen kan bekreftes med "forced duction testing" (henvise oftamolog).

Nevromuskulær synapse lidelser

Myasthenia gravis (MG):

Myasthenia gravis kan gi alle typer øyemuskelpareser (kan likne okulomotoriusparese og internukleær oftalmoplegi) og kan ha diplopi som eneste symptom. Diplopien er typisk variabel og trettbar, reduseres ved hvile. 50% har trettbar ptose (positiv ptosetest), og mange har pareser i m orbicularis oculi (svak for sammenkniping av øyne). Les mer om MG

Lambert-Eaton mystenisk syndrom (LEMS):

Diplopi ved LEMS forekommer, men er ofte lite uttalt og sees helst sent i sykdomsforløpet. Les mer om LEMS

Botulisme

Botulisme kan gi diplopi (hos 50%), ptose, og akkomodasjonsforstyrrelser, men andre symptomer (tørr munn, gastrointestinale symptomer, svakhet) dominerer. Les mer om botulisme

Hjernenerve pareser

Affeksjon av 3., 4., eller 6. hjernenerve kan oppstå isolert eller i kombinasjon, og være komplett eller partiell.

Oculomotorius parese (3. hjernenerve):

Ipsilateral defekt av adduksjon (m rectus medialis) elevasjon (m rectus superior og inferior oblique), depresjon (m rectus inferior), ptose (m levator palpebrae), pupilledilatasjon (parasympatikus) og akkomodasjonsparese (parasympatikus).
Klassifikasjon:
- Partiell (ikke alle muskler involvert eller bare moderat parese) eller komplett.
- Pupille sparende eller med pupille involvering.

Nerven har langt forløp og kan være skadet i kjernen, fasciklene, subaraknoidalt, i sinus carvernosus, fissura orbitalis eller orbitalt. Viktig å kartlegge pupillemotorikk, om det er medaffisert, eller ikke, samt de assosiserte symptomene.
Årsaker: aneurisme, traume, tumor, patologi i sinus cavernosus eller superiore orbital fissur. mikrovaskulær1 (diabetes nerveinfarkt).

Isolert trochlearis parese (4. hjernenerve):

Vertikal diplopi, pasienten holder ofte hodet ned mot skulderen for å redusere diplopien. Medfødt parese kan dekompenseres, og gi symptomer i form av periodisk dobbeltsyn. Gamle fotografier kan avsløre den karakteristiske hodefeilstillingen.
Årsaker: traume, tumor, aneurisme, slag i hjernestammen (mesencefalon, kontralateralt til paresen)2.

Isolert abducens parese (6. hjernenerve):

Horisontal diplopi og abduksjonsparese, blir ofte verre ved avstandssyn og kan være borte ved nærsyn (lesing). Øyet ipsilateralt til lesjonen kan virke innoverdeviert.
Årsaker: hos eldre er det oftest mikroinfarkt i nerven pga diabetes eller hypertensjon. Denne tilstanden har god prognose - blir bra ila uker eller mnd. Andre årsaker er tumor, traume, intrakranielle trykkforandringer, aneurisme.

Miller-Fisher syndrom (Guillain Barre variant):

Diplopi og evt ptose og mydriasis, ataksi og hyporefleksi - ofte bare diplopi. Kommer ofte etter infeksjon. De fleste har GQ1b antistoffer. Les mer

Sinus cavernosus/Superiore orbital fissur patologi:

Kombinert øyemuskelparese, pupillemotoriske fibre kan også være affiserte, samt parestesier/sensibilitetstap i øvre sensoriske trigeminus grener.
Årsaker: tumor, aneurisme, inflammasjon (Tolosa-Hunt syndrom)

Kronisk meningitt:

Infeksiøs eller autoimmun. Les mer

Meningeale metastaser

Hjernenerveutfall

Wernicke

Kan gi vertikal diplopi, men oftest nystagmus.

Les mer

Intrakranial hypertensjon

Abducensparese er vanligst.

Les mer

Intrakranial hypotensjon

Abducensparese er vanligst.

Les mer

Hjernestamme

Lesjoner i hjernestamme gir ofte også andre nevrologiske utfall (pareser, ataksi, senibilitetsutfall). Mulige årsaker: cerebrovaskulær sykdom, MS, tumor, Bickerstaff hjernestammeencefalitt, central pontin myelinolyse.

Internukleær oftalmoplegi

Skyldes lesjoner i fasciculus longitudinalis medialis som forbinder 6. hj.nerve kjerne med 3. hj. nerve kjerne og bidrar til konjugerte horisontale øyebevegelser. Pasienten klager over uklart syn og horisontal diplopi. Testing av øyebevegelser i horisontalplanet viser redusert eller treg adduksjon av ipsilateralt øye og, av og til, nystagmus i abduserende kontralateralt øye3. Kan lett feiltolkes som isolert medial rectus parese.
Årsaker: Ensidig internukleær oftalmoplegi skyldes ofte vaskulær hjernestammelesjon. Dobbeltsidig internukleær oftalmoplegi skyldes ofte MS.

Skew deviation

Skyldes akutt brudd på forbindelser mellom vestibularis apparatet og okulære motoriske hjernestammekjerner. Pasienten klager over vertikal diplopi.

Andre årsaker

  • Funksjonelt (konvergensspasmer og funksjonelle blikkbegrensninger er vanligst4)
  • MSA (Atypisk parkinsonisme)
  • Migrene
  • Temporalisarteritt
  • Herpes zoster
  • Latent strabisme kan av og til dekompenseres og gi diplopi feks under påvirkning av beroligende medikamenter, ved uttalt tretthet, eller redusert bevissthet.

Behandling

Avhenger av grunnlidelse. Okklusjonsbehandling med lapp for det ene øyet eller på brille kan lindre ubehag, men anbefales ikke over tid.

Kilder

Medlink

Fagmedarbeidere

  • Emilia Kerty, spesialist i nevrologi og øyesykdommer, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

 
  1. van den Wijngaard IR, Hagenbeek RE, Jellema K, Lycklama À Nijeholt GJ. Teaching NeuroImages: Acute isolated oculomotor nerve palsy of microvascular origin. Neurology. 2016 Aug 16;87(7):e70 . pmid:27527546 PubMed
  2. Abkur TM.. Trochlear nerve palsy. Pract Neurol 2017. pmid:28918396 PubMed
  3. Virgo JD, Plant GT. Internuclear ophthalmoplegia. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):149-153 . pmid:27927777 PubMed
  4. Kaski D, Pradhan V, Bronstein AM. Clinical features of functional (psychogenic) eye movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Sep 28 . pmid:27683918 PubMed

Kompetansemiljø


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.