Clippers

Kort om

CLIPPERS (Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids) er et CNS lymfocyttært syndrom som hovedsaklig rammer hjernestamme, cerebellum og medulla1, men kan ramme thalamus, basalgangliene, kapsula interna og hvit substans. Se oversiktsartikkel2.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Typiske symptomer er gangataksi, diplopi, senisbilitetsforstyrrelser i ansiktet, dysartri, forvirring, svimmelhet, nystagmus, spastisk paraparese og pseudobulbær affekt. Ofte subakutt debut, med et relapserende/remitterende forløp.

Supplerende undersøkelser

  • MR viser perivaskulær kontrastladning som "peprer" pons og andre deler av rhombencefalon (se nedenfor). Kan likne ponstumor3.
  • CSF: varierende funn med mulig lette inflammasjonstegn

Diagnostiske kriterier4

Sikker diagnose hvis alle kriteriene er oppfylt, mulig diagnose hvis alle kriteriene er oppfylt men nevropatologi utilgjengelig.

  1. Klinisk
    a. Subakutt pontocerebellær dysfunksjon
    b. CNS symptomer som responderer på steroider
    c. Fravær av PNS symptomer
    d. Ingen bedre forklaring
  2. MR
    a. Homogene Gd kontrastladende lesjoner uten ringoppladning eller masseeffekt mest utbredt i pons og cerebellum, < 3 mm i diameter
    b. Bedring av kontrastladning ved steroidbehandling
    c. Homogent unormalt T2 signal som ikke er mer utbredt enn post Gd ladende område
    d. Lesjoner i medulla med liknende T2 signal og kontrastopptak som over
  3. Nevropatologi
    a. Tett lymfocytinflammasjon med perivaskulær dominans og parenchymal diffus infiltrasjon i både hvit og grå substans
    b. T-celle dominans med varierende grad av makrofag komponenter
    c. Ikke myelintap
    d. Ingen annen bedre forklaring

 

Differensialdiagnoser

Nevrosarkoidose, Sjøgren, Bechet, MS, ADEM, NMO, Bickerstaff, vaskulitt, infeksjoner, histiocytose, lymfom, gliom, paraneoplasi.

Differensialdiagnostisk utredning

Generelle blodprøver inkl full hematologisk status, autoantistoffer ved vaskulitt, antistoffer ved paraneoplasi, tumormarkører, ACE, infeksjoner.

Biopsi anbefales hvis det er mistanke om annen sykdom til tross for omfattende utredning, atypisk klinikk eller MR funn, eller manglende effekt av steroidbehandling.

Behandling

Se oversiktsartikkel5 (lavt evidensnivå)

IV methylprednisolon 1g daglig i 5 dager, med peroral prednisolonhale.
Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks (Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2). Se forholdsregler ved prednisolonbehandling.

Ofte forverring/tilbakefall ved nedtrapping av steroider til < 10-20 mg prednisolon daglig, og langvarig behandling er som regel nødvendig, evt steroider i kombinasjon med andre immunmodulerende midler, feks methotrexat5 eller rituximab6 (mangelfull evidens),

Kilder

Referanser

  1. Song B, Gao Y, Fang H, Li P, Li Y, Xu Y. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids with lesions distributed predominantly in spinal cord. Brain. 2015 Dec;138(Pt 12):e397 . pmid:26173863 PubMed
  2. Dudesek A, Rimmele F, Tesar S, Kolbaske S, Rommer PS, Benecke R, Zettl UK.. CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Review of an increasingly recognized entity within the spectrum of inflammatory central nervous system disorders. Clin Exp Immunol 2014 ; 175: 385-96. pmid:24028073 PubMed
  3. Esmaeilzadeh M, Yildiz Ö, Lang JM, Wegner F, Haubitz B, Feuerhake F, Wrede A, Brück W, Dengler R, Krauss JK. CLIPPERS Syndrome: An Entity to be Faced in Neurosurgery. World Neurosurg. 2015 Dec;84(6):2077.e1-3 . pmid:26252983 PubMed
  4. Tobin WO, Guo Y, Krecke KN, Parisi JE, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Mandrekar J, Dubey D, Debruyne J, Keegan BM. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain. 2017 Sep 1;140(9):2415-2425 . pmid:29050399 PubMed
  5. Taieb G1, Allou T2, Labauge P2.. Therapeutic Approaches in CLIPPERS.. Curr Treat Options Neurol. 2017. pmid:28386850 PubMed
  6. Cipriani VP, Arndt N, Pytel P, Reder AT, Javed A. Effective treatment of CLIPPERS with long-term use of rituximab. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018 Mar 1;5(3):e448. PMID: 29511706 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.