Autonome nevropatier (kroniske)

Se oversiktsartikkel fra 2015 om autonome nevropatier1

Kort om

Kroniske autonome nevropatier kan presentere seg med autonome symptomer alene (autonom ganglionopati) eller med autonome symptomer sammen med andre nevropatisymptomer (sensoriske og/eller motoriske). De kan være primære (uten kjent årsak) eller sekundære til andre sykdommer eller nevropatier. Mange av de primære er autoimmune, med antistoffer mot acetylcholinreseptorer i autonome ganglier, og disse kan respondere på immunologisk behandling2. Noen er partielle og gir begrensede symptomer, feks bare til tarmssystemet eller bare til hjertefrekvens - postural takycardi syndrom (POTS). Manglende tåresekresjon er et kardinaltegn ved familiær dysautonomi, en autosomal reccessiv sykdom forårsaket av mutasjon i IKBKAP genet3.
Kronisk autoimmun ganglionopati og postural takycardi syndrom (POTS) omtales nærmere nederst.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Forskjellige autonome symptomer som kan variere avhengig av hvilket organsystem som er mest affisert og av underliggende årsak. Typiske symptomer er ortostatisme (ubehag i oppreist stilling), kalde føtter, økt svette, redusert svette, rød hud, akrocyanose, perifere smerter, perifere ødemer, vannlatingsforstyrrelser, dilaterte pupiller, tåkesyn, obstipasjon, impotens, svimmelhet, tretthet, kognitive problemer i oppreist stilling, blekhet, angst, hjertebank, klamhet, kvalme.

Supplerende undersøkelser

  • Ortostatisk BT fall
    • BT måles sittende/liggende og stående etter 1 og 3 min. BT fall på > 20 syst og > 10 diast er patologisk.
  • Blodprøver (polynevropatiprøver): f-glukose, evt HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese.
  • Nevrografi
  • Evt spinalpunksjon
  • Autonomt testbatteri (vippebord, variasjoner i puls, BT, RR intervall, respirasjonsfrekvens mm)
  • Evt Qvantitativ sudomotor axon reflex testing- QSART (bare tilgjengelig på enkelte sykehus)
  • Utredning mtp underliggende malign sykdom hvis andre årsaker er utelukket, evt PET. Se kapittel om utredning og behandling av paraneoplastiske syndromer.

Differensialdiagnoser

Klassifisering

  • Primære kroniske autonome nevropatier (ofte autoimmun årsak)2
    • Autoimmun autonom ganglionopati
    • Cholinerg dysautonomi
    • Postural tachycardi syndrome (POTS)
    • Kronisk intestinal pseudo-obstruksjon
    • Akvirert idiopatisk generalisert anhidrose
  • Sekundære kroniske autonome nevropatier:

Behandling, symptomatisk

  • Ortostatisk hypotensjon (se oversiktartikkler4,5)
    • Medikamenter:
      • 1.valg: Mineralkortikoid; fludrocortison (Florinef® (H02A A02)) 0.1 mg 1/2-1 tablettx1-2 daglig)
      • Følgende kan ha effekt hvis Florinef ikke hjelper, men er ikke reg i Norge for denne indikasjonen:
        • Symaptomimetika; Droxidopa2,6,7, Efedrin, Midodrin8
        • Octreotide9
        • Mestinon (ved ganglionopatier)
    • Annet: Langsom endring av posisjon fra sittende til stående, hevet hodeenden av sengen om natten, elastiske strømper, økt saltinnhold i maten, krysse bena, unngå store måltider, evt seponere antihypertensiva.

Kronisk autoimmun autonom ganglionopati 10

En antistoffmediert sykdom i autonome ganglier med affeksjon av ganglionære (alpha 3-type) nevronale AChR som medierer transmisjon i sympatiske, parasympatiske, og enteriske autonome ganglier. En del har antistoffer mot ganglionisk AChR.

Diagnosen

Kliniske kjennetegn

Varierende grader og alvorlighet av autonome symptomer som kan debutere subakutt eller snikende og progrediererer over måneder. Typiske symptomer er ortostatisme (ubehag i oppreist stilling), gastrointestinal dysmotilitet, anhidrose, blære dysfunksjon, og tørre øyne/munn.
Noen har smertefulle sensasjoner og evt parestesier og nummenhet i underekstremitetene. Men det er normale funn mht sensibilitet og motorikk, og refleksene er oftest normale (svake hos noen). Noen har hosteepisoder og psykiatriske symptomer. Noen har SIADH.

Supplerende undersøkelser

  • Anti-ganglioniske AChR antistoffer (forskjellige fra antimuskulære AChR antistoffer ved myasthenia gravis) finnes hos ca 50%.
  • Nevrografi er oftest normal
  • Spinalvæsken er oftest normal, men noen få har høyt protein.

Differensialdiagnoser

  • Sekundær autonom ganglinopati (se over). Hvis tilstanden vedvarer må en særlig vurdere paraneoplasi.
  • Pure autonomic failure (PAF) (se over)

Behandling

Symptomatisk behandling av ortostatisk hypotensjon: se over

Immunologisk behandling: Intravenøs immunglobulin, plasmautskifting, evt prednisolon, azatioprin, rituximab eller mycofenolatmofetil.

Postural takykardi syndrom (POTS)

POTS omfatter forstyrrelser i det autonome nervesystemet og kjennetegnes av ortostatisk takykardi. Forekomsten er ukjent. Tilstanden er mest vanlig hos kvinner. Etiologien er sannsynligvis heterogen. Syndromet er assosiert med dekondisjonering, gjennomgått virussykdom, gjennomgått HPV vaksine11, og kronisk utmattelsessyndrom.
Den vanligste formen, også kalt nevropatisk POTS, skyldes nevropati i underekstremitetene med venøs stase. En sjeldnere type, også kalt hyperadrenerg POTS, skyldes abnorm sentral sympatikusaktivering.
De siste årene er det funnet holdepunkter for at en del er autoimmune12. Anti-ganglioniske AChR antistoffer finnes hos 10-15%, og noen har antistoffer mot hjertemuskel, beta-adrenerge og muskarine reseptorer.

POTS kan være en "final common pathway" for mange overlappende patofysiologier; autonomic nevropati, hypovolemi, forhøyet sympatikus tonus, mast cell aktivering, dekondisjonering, og autoantistoffer. Symptomen kan være overlappende med kronisk tretthetssyndrom, Ehlers-Danlos syndrom, vasovagal synkope.

Se oversiktsartikkel i practical neurology fra 2016 med behandlingsforslag13.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Typisk er ortostatiske symptomer (symptomer som forverres i stående stilling) i form av svimmelhet, tåkesyn, hjertebank, skjelvinger, og svakhet (særlig i bena). Andre ikke-ortostatiske symptomer er tretthet, redusert fysisk yteevne, hyperventilasjon, kortpustenhet, angst, brystsmerter, kvalme, kulde og smerter distalt i ekstremitetene, konsentrasjonsvansker og hodepine.
Pasienten har ofte kalde ekstremiteter, og økt venestatse og evt cyanose og hevelse i bena ved lengre tids stående stilling.

Supplerende us

Måling av puls og BT i liggende og stående stilling (vippebrett eller endring fra liggende til stående):
Kriterier for diagnosen1314: I oppreist/stående stilling (head-up tilt) får pas en økning i hjertefrekvens på ≥30 slag/min innen 10 min, uten ortostatisk hypotensjon. Stående hjertefrekvens er ofte ≥120 slag/min. (Kriteriet er ikke appliserbare på individer med svært lav hvilepuls). For personer i alderen 12–19 år kreves en pulsøkning på minst 40 slag/min. Takykardien ledsages av sympomer på cerebral hypoperfusjon og autonom overaktivitet (fatigue, palpitasjoner, synkope/nærsynkope) som lindres ved liggende stilling. Andre årsaker til tachycardi må utelukkes. Symptomvarighet mer enn 6 mnd.

Hyperandrenerg POTS kjennetegens av flg tilleggskritereier: økning av systolisk blodtrykk med ≥ 10 mm Hg i oppreist stilling og økt serum noradrenalin≥ 600 pg/mL i oppreist stilling.15

Differensialdiagnoser

Andre tilstander som gir takykardi: thyrotoxikose, hjerterytmeforstyrrelser, feokromocytom, hypoadrenalism (Addison), angst, dehydrering, og medikamenter (feks vasodilatorer, diuretika, and ß-agonister).

Behandling

Se oversiktsartikkel 16. Anbefalingene baseres på kunnskap med lavt evidensnivå.

  • Fysisk trening17
  • Pranolol® (C07A A05)) i lav dose: 20mg daglig18
  • Midodrine, fludrocortison, pyridostigmin, klonidin, methyldopa, desmopressin, iva bradin, modafinil. Se artikkel for dosering, effekt og bivirkninger14
  • Kompressjonsstrømpebukser (helst)/kompressjonssokker med minimum 30-40 mm Hg (åpne tær for dem med diabetes)
  • Økt salt og vanninntak for å øke blodvolumet

Kilder

Referanser

  1. Dineen J1, Freeman R1. Autonomic Neuropathy.. Semin Neurol. 2015; Aug;35(4): 458-68. pmid:26502768 PubMed
  2. Koike H, Watanabe H, Sobue G. The spectrum of immune-mediated autonomic neuropathies: insights from the clinicopathological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012. pmid:22906617 PubMed
  3. Mendoza-Santiesteban CE, Palma JA, Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H. Familial dysautonomia: a disease with hidden tears. J Neurol. 2017 Jun;264(6):1290-1291 . pmid:28401297PubMed
  4. Metzler M, Duerr S, Granata R, Krismer F, Robertson D, Wenning GK.. Neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology, evaluation, and management.. J Neurol. 2013 ; 260: 2212-9. pmid:23180176 PubMed
  5. Benarroch EE. The clinical approach to autonomic failure in neurological disorders. Nat Rev Neurol 2014; 10: 396-407. pmid:24866874 PubMed
  6. Kaufmann H.. L-dihydroxyphenylserine (Droxidopa): a new therapy for neurogenic orthostatic hypotension: the US experience.. Clin Auton Res. 2008; 18: 1924. pmid:18368303 PubMed
  7. Kaufmann H, Freeman R, Biaggioni I, Low P, Pedder S, Hewitt LA, Mauney J, Feirtag M, Mathias CJ; NOH301 Investigators. Droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, placebo-controlled, phase 3 trial. Neurology 2014; 83: 328-35. pmid:24944260 PubMed
  8. Izcovich A, González Malla C, Manzotti M, Catalano HN, Guyatt G. Midodrine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope: A systematic review. Neurology 2014; 83: 1170-7. pmid:25150287 PubMed
  9. Kanjwal K, Saeed B, Karabin B, Kanjwal Y, Grubb BP.. Use of octreotide in the treatment of refractory orthostatic intolerance.. Am J Ther. 2012; 19: 7-10. pmid:20535001 PubMed
  10. Koike H, Koyano S, Morozumi S, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, Hattori N, Vernino S, Sobue G.. Slowly progressive autonomic neuropathy with antiganglionic acetylcholine receptor antibody. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81: 586-7. pmid:20460600 PubMed
  11. Blitshteyn S.. Postural tachycardia syndrome following human papillomavirus vaccination.. Eur J Neurol. 2013. pmid:24102827 PubMed
  12. Vernino S, Sandroni P, Singer W, Low PA.. Invited Article: Autonomic ganglia: target and novel therapeutic tool.. Neurology. 2008 ; 70: 1926-32. pmid:18474849 PubMed
  13. Jones PK, Shaw BH, Raj SR. Clinical challenges in the diagnosis and management of postural tachycardia syndrome. Pract Neurol. 2016 Sep 22 . pmid:27660311PubMed
  14. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, Cheshire WP, Chelimsky T, Cortelli P, Gibbons CH, Goldstein DS, Hainsworth R, Hilz MJ, Jacob G, Kaufmann H, Jordan J, Lipsitz LA, Levine BD, Low PA, Mathias C, Raj SR, Robertson D, Sandroni P, Schatz IJ, Schondorf R, Stewart JM, van Dijk JG.. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome.. Auton Neurosci. 2011 ; 161: 46-8. pmid:21393070 PubMed
  15. Kanjwal K1, Saeed B, Karabin B, Kanjwal Y, Grubb BP.. Clinical presentation and management of patients with hyperadrenergic postural orthostatic tachycardia syndrome. A single center experience. Cardiol J. 2011; 18(5): 527-31. pmid:21947988 PubMed
  16. Low PA1, Sandroni P, Joyner M, Shen WK.. Postural tachycardia syndrome (POTS).. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; Mar;20(3):.: 352-8. pmid:19207771 PubMed
  17. Shibata S, Fu Q, Bivens TB, Hastings JL, Wang W, Levine BD.. Short-term exercise training improves the cardiovascular response to exercise in the postural orthostatic tachycardia syndrome.. J Physiol. 2012; 590: 3495-505. pmid:22641777 PubMed
  18. Arnold AC, Okamoto LE, Diedrich A, Paranjape SY, Raj SR, Biaggioni I, Gamboa A. Low-dose propranolol and exercise capacity in postural tachycardia syndrome: a randomized study.. Neurology 2013; 80: 1927-33. pmid:23616163 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.