Ataksi

Kort om

Nedsatt balanse og koordinasjon.
Kan affisere gange, trunkus, ekstremiteter, tale/svelg, og øyebevegelser.

Diagnostikk

Viktig å kartlegge ved ataksi

  • Debutalder
  • Progredierende eller episodisk ataksi
  • Familiehistorie/arv
  • Ledsagende nevrologiske symptomer, systemisk sykdom
  • Medikamentbruk

Kliniske undersøkelser

  • Ortostatisk BT, hjerteundersøkelse, us av hud og negler
  • Nevrologisk us
    • Dysdiadokokinesi
    • Dysmetri
    • Tremor
    • Øyebevegelser/nystagmus/hodeimpulstest
    • Bulbære tegn
    • Gange (Gangataksi uten pareser skyldes cerebellar, vestibulær, eller sensorisk afferent dysfunksjon)
    • Romberg
    • Leddsans

Supplerende undersøkelser

  • MR caput og evt medulla: Endel av de akvirerte ataksiene har karakteristiske MR funn. De fleste arvelige og sporadisk degenerative ataksiene har atrofi av cerebellum og av og til pons.
  • ENG
  • Øyeus
  • Blodprøver: Hb, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, Vit B12 og E, serumspeil av aktuelle medikamenter, evt CO, alkohol, ALAT, ASAT, ALP, GT, albumin, ammonium, CK, kolesterol, LDL, HDL, IgG, IgA, fT4, TSH, TPO-antistoffer, glutenantistoffer, GAD-antistoffer.
  • Paraneoplastiske antistoffer og malignitetsutredning. Se oversiktskapittel om utredning og behandling av paraneoplastiske syndromer. 
  • Spinalvæske
  • Gentester: Ved mistanke om arvelige ataksier -
    Se oversikt over tilgjengelige tester i norsk portal for medisinske genetiske analyser og eget kapittel om arvelige ataksier
  • Metabolske prøver: se nettsted for oversikt over behandlingsbare tilstander (treatable-id.org). Rekvisisjon metabolsk testing

Klassifisering

Kliniske bilder

  • Cerebellar ataksi
    • Bredbaset ustø gange og svaiing i stående stilling
    • Dysmetri
    • Dysdiadokokinesi
    • Økt rebound (Stewart Holmes)
    • Tremor: intensjonstremor, bevegelsesrelatert, eller postural
    • Dysartri
    • Patologiske øyebevegelser (square wave jerks, catch-up sakkader, okulær flutter, opsoklonus)
    • Nystagmus
    • Manglende hemming av vestibulo-okulær refleks
  • Sensorisk ataksi
    • Nedsatt propriosepsjon
    • Nedsatt ledd og vibrasjonssans
    • Arefleksi

Foreslåtte diagnostiske kriterier for klinisk mulig sensorisk ataksi1:

  1. Ataksi bekreftet klinisk: Patologisk finger-nesetipp- eller kne- helprøve, eller bredbaset ataktisk gange
  2. To eller flere av
    1. Rombergs test eller ataksi forverres ved lukkede øyne
    2. Pseudoatetose og/el manglende leddsans og/el vibrasjonssans
    3. Fravær av nystagmus eller cerebellær dysartri

Årsaker

Link til flytskjema for utredning av cerebellar ataksi

Akvirerte ataksier

Se oversiktsartikkel2 og nyttig sammendrag om utredning av sensorisk ataksi3.

  • Autoimmune (se oversiktsartikkel4):
    • Paraneoplastiske - les mer
      • Subakutt cerebellar degenerasjon: Progredierende symptomer fra cerebellum og hjernestamme, med dysartri, ataksi, diplopi eller andre øyemotilitetsforstyrrelser. Skyldes oftest ovarialkreft, brystkreft, småcellet lungekreft og er assosiert med bla disse antistoffene: Yo, Hu, VGCC
      • Sensorisk ganglionitt - les mer
    • Non-paraneoplastiske
      • Miller Fisher (GBS variant) (ofte distale parestesier før ataksi) og Bickerstaffs hjernestammeencephalitt - les mer
      • Postinfeksiøs cerebellitt
      • Anti-GAD ataksi: mål anti-GAD antistoffer i serum- link til remisse
      • Anti-MAG assosiert: ofte assosiert med nevropati, kan respondere på rituksimab5 - link til remisser (Haukeland, Ullevål)
      • Steroidresponsiv encefalopati assosiert med autoimmun thyreoiditt (SREAT) (Hashimoto encefalopati) - les mer: mål TSH, T4, TPO-antistoffer
      • Gluten ataksi: mål antistoffer mot gluten og glutaminidase
      • Hypothyreose (kan indueres av monoklonal antistoff behandling)6
      • Kronisk sensorisk ataktisk PN med anti-GD1b IgM antistoffer
      • Demyeliniserende sykdom (ADEM, MS)
      • Anti CASPR2 syndrom kan gi paroksysmal cerebellær ataksi7.
  • Toksiske: Alkohol, kjemoterapi (5-FU), metaller (bly, kvikksølv), løsemidler (toulen), medikamenter (fenytoin, lithium, methotrexat8)
  • Vitaminmangel: vitamin B1 (Wernicke - les mer), vitamin B12, vitamin E (malabsorbsjon)
  • Infeksiøse:
    • Akutt cerebellitt:
      • Virus: herpesvirus, enterovirus, orthovirus, parvovirus, rotavirus, paramyxovirus
      • Bakterielle mikrober: Borrelia, mycoplasma pneomoniae, streptococcus pneumoniae, brucella, coxiella burneti, rickettsia, salmonella, bordetella pertussis, tropheryma whippelii.
    • HIV
    • CJD (tenk på sCJD VV2 variant ved progredierende ataksi også uten demens)9
  • Vaskulære (iskemi, blødning, AVM)
  • Degenerative
    • Atypisk parkinsonisme Særlig MSAc10 - les mer
    • CANVAS (Cerebellar Ataksi, Nevropati, Vestibulær Arefleksi Syndrom). Nevrodegenerativ ganglionopati. Mange har også autonome symptomer, og endel har downbeat nystagmus11. Pasientene har patologisk hodeimpulstest (bør undersøkes hos alle pasienter med ataksi)
    • Progressiv ataksi og palatal tremor12
  • Sekvele etter hypoksisk episode
  • Tumor i fossa posterior
  • Anomali i kraniovertebralovergangen (Arnold Chiari, Pagets sykdom med basilær impresjon)

Arvelige ataksier13

Les mer

Autosomalt dominante ataksier
  • Spinocerebellare ataksier (SCA) 1-29
  • Dentatorubral-pallidoluysian atrophy (DRPLA)
  • Episodiske ataksier (EA1- EA6)14
  • Andre
Autosomalt recessive ataksier
  • Friedreichs ataksi
  • Ataksi med vitamin E mangel
  • Abetalipoproteinemi
  • Ataksi-telangiectasi
  • Ataksi med oculomotor apraksi
  • Congenitale ataksier
  • Early-onset cerebellar ataksi
Arvelige metabolske sykdommer med ataksi
  • Nieman-Pick C (kan presentere seg i voksen alder med ataksi)
  • X-bundet
    • Adrenoleukodystrofi: Spinocerebellar ataksi variant
    • X-bundet sideroblast anemi med ataksi (XLSA/A)
    • Andre
  • Mitokondriesykdommer - Les mer
    • MELAS
    • MERRF
    • Kearns-Sayre syndrom
    • Nevropati, ataksi, retinitis pigmentosa
Andre arvelige sykdommer som kan gi ataksi
  • FXTAS (Fragilt X-kromosom-assosierte tilstander)- Les mer
  • Oral-facial-digital syndromer
  • Fabry sykdom - Les mer

Idiopatiske

Noen ganger finner man ingen sikker forklaring

Behandling

Autoimmun ataksi kan respondere på immunterapi, særlig nonparaneoplastiske med enten PMP eller GAD65 antistoffer4,15. En pasient med idiopatisk dorsal ganglionopati som ikke responderte særlig på steroider og IVIG hadde dramatisk effekt av plasmautskiftning3. Anti-MAG assosiert ataksi kan respondere på rituksimab5. Pasienter med sporadisk ataksi og positive antigliadin antistoffer uten annen klar årsak til ataksien bør behandles med glutenfri kost selvom duodenalbiopsien er negativ16.

Pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Kilder

Referanser

  1. Chhetri SK, Gow D, Shaunak S, Varma A. Clinical assessment of the sensory ataxias; diagnostic algorithm with illustrative cases. Pract Neurol 2014; 14: 242-51. pmid:24570476 PubMed
  2. Nachbauer W, Eigentler A, Boesch S.. Acquired ataxias: the clinical spectrum, diagnosis and management.. J Neurol 2015. pmid:25808499 PubMed
  3. Abkur TM, Bede P. Clinical Reasoning: Reversible gait ataxia: From wheelchair to independent mobility. Neurology. 2017 Apr 11;88(15):e145-e149 . pmid:28396457 PubMed
  4. Jones AL, Flanagan EP, Pittock SJ, Mandrekar JN, Eggers SD, Ahlskog JE, McKeon A. Responses to and Outcomes of Treatment of Autoimmune Cerebellar Ataxia in Adults. JAMA Neurol. 2015 Nov 1;72(11):1304-12 . pmid:26414229 PubMed
  5. Zis P, Rao DG, Hoggard N, Sarrigiannis PG, Hadjivassiliou M.. Anti-MAG associated cerebellar ataxia and response to rituximab.. J Neurol. 2018; Jan;265(1): 115-118. pmid:29159464 PubMed
  6. Badran A, Moran C, Coles AJ. Hypothyroid ataxia complicating monoclonal antibody therapy. Pract Neurol. 2017 Dec;17(6):482-484. doi: 10.1136/practneurol-2017-001713. Epub 2017 Aug 4. PMID: 28778931 PubMed
  7. Joubert B, Gobert F, Thomas L, Saint-Martin M, Desestret V, Convers P, Rogemond V, Picard G, Ducray F, Psimaras D, Antoine JC, Delattre JY, Honnorat J. Autoimmune episodic ataxia in patients with anti-CASPR2 antibody-associated encephalitis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017 Jun 14;4(4):e371 . pmid:28638854 PubMed
  8. Kinzel O, Verma RK, Wiest R, Mattle HP. Toxic cerebellar syndrome due to methotrexate. Pract Neurol 2015; 15: 214-5. pmid:25814514 PubMed
  9. Baiardi S, Magherini A, Capellari S, Redaelli V, Ladogana A, Rossi M, Tagliavini F, Pocchiari M, Giaccone G, Parchi P. Towards an early clinical diagnosis of sporadic CJD VV2 (ataxic type). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):764-772. pmid:28668775 PubMed
  10. Giordano I, Harmuth F, Jacobi H, Paap B, Vielhaber S, Machts J, Schöls L, Synofzik M, Sturm M, Tallaksen C, Wedding IM, Boesch S, Eigentler A, van de Warrenburg B, van Gaalen J, Kamm C, Dudesek A, Kang JS, Timmann D, Silvestri G, Masciullo M, Klopstock T, Neuhofer C, Ganos C, Filla A, Bauer P, Tezenas du Montcel S, Klockgether T. Clinical and genetic characteristics of sporadic adult-onset degenerative ataxia. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1043-1049 . pmid:28794257 PubMed
  11. Wu TY, Taylor JM, Kilfoyle DH, Smith AD, McGuinness BJ, Simpson MP, Walker EB, Bergin PS, Cleland JC, Hutchinson DO, Anderson NE, Snow BJ, Anderson TJ, Paermentier LA, Cutfield NJ, Chancellor AM, Mossman SS, Roxburgh RH. Autonomic dysfunction is a major feature of cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia 'CANVAS' syndrome. Brain 2014; 137: 2649-56. pmid:25070514 PubMed
  12. Gao AF, Faust-Socher A, Al-Murshed M, Del Bigio MR, Lang AE, Munoz DG. Progressive ataxia and palatal tremor: Two autopsy cases of a novel tauopathy. Mov Disord. 2017 Oct;32(10):1465-1473 . pmid: 28736850 PubMed
  13. Tallaksen CME. Arvelige ataksier. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 1977-80. Tidsskrift for Den norske legeforening
  14. Herrmann A, Braathen GJ, Russell MB. Episodiske ataksier. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125: 2005-7. Tidsskrift for Den norske legeforening
  15. Mitoma H, Manto M, Hampe CS. Immune-mediated cerebellar ataxias: from bench to bedside. Cerebellum Ataxias. 2017 Sep 21;4:16 . pmid:28944066 PubMed
  16. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS, Shanmugarajah P, Hoggard N. Effect of gluten-free diet on cerebellar MR spectroscopy in gluten ataxia. Neurology. 2017 Jul 19 . pmid:28724585 PubMed
  17. Ørstavik R. Arvelig sykdom med uvanlig utslag. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 1220. Tidsskrift for Den norske legeforening

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.