Anti NMDA receptor encefalitt

Se oversiktsartikkel i tidsskriftet1og lancet neurology2.

Kort om

Anti-NMDAR (N-methyl-D-aspartate Receptor) encefalitt er autoimmun encefalitt som gir et karakteristisk nevropsykiatrisk syndrom og har et alvorlig og langvaris forløp. 

Anti-NMDAR encefalitt utgjør omlag 4% av alle encefalittilfeller.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk (symptomer fra CNS), inflammasjonstegn i spinalvæske, og påvisning av anti-NMDAR antistoffer.

Klinisk bilde

Typisk sees almensymptomer i dager-uker etterfulgt av psykose (evt aggressiv adferd), evt katatoni, kramper og hyperkinesier i ansikt (ofte kjevedystoni) eller trunkus, chorea, evt ataksi, reduserte hukommelse, epileptiske anfall, status epileptikus, autonome symptomer (urinretensjon mm). Anti-NMDAR encefalitt rammer oftest unge kvinner (20-50 år). Hos eldre pasienter er ofte sykdomsbildet mindre dramatisk. Menn debuterer oftere enn kvinner med partielle epileptiske anfall. Noen snakker om fem faser: prodromal fasen, psykotisk fase, nonresponsiv fase, hyperkinetisk fase, recovery fase.

Forløpet kan være relapserende.

Noen oppstår i etterforløpet av herpesencefalitt3 og kan være trigget av virusencefalitt4

Tenk på anti NMDA receptor encefalitt hos personer <50 år, særlig barn og unge, som utvikler rask adferdsendring eller psykose, unormale bevegelser, og autonom instabilitet

Supplerende undersøkelser

  • Spinalvæske: Pleocytose, forhøyet protein og evt OCB.
    Anti-NMDAR antistoffer kan påvises i serum og CSF, evt bare CSF. Link til remisser: Haukeland eller Ullevål. Best sensitivitet i CSF5. Antistoffnivå korrelerer til sykdommens alvorlighet og kan også brukes til å evaluere behandlingseffekt.
  • MR: Omtrent halvparten har unormal MR med affeksjon av temporallappene eller cortex.
  • EEG: Ofte diffus fronotemporal langsom aktivitet. Extreme delta brush er vanlig og kan i noen tilfeller overstimere forekomst av non-konvulsiv status epileptikus6.

Malignitetsutredning

Alle må screenes med tanke på underliggende tumor. Unge pasienter har ofte ovarialt teratom, mediastinalt teratom, brystkreft, eller testis tumor. Oppfølging mtp teratom i minst to år anbefales2.
Hos pasienter over 40-50 år er underliggende malignitet mindre vanlig, og hvis det er tilstede er det oftere carcinomer eller småcellet lungecancer7.

Virusencefalitt

Behandling

Immunoterapi og evt fjerning av tumor gir betydelig bedring hos ca 80%8. Hos nesten halvparten kommer bedringen først måneder etter innsatt behandling8. Se foreslåtte behandlingsalgoritmer92. Ulike praksiser forekommer10. Lavt evidensnivå.

  • Immunoterapi (1.linje): steroider (høydose IV), intravenøs immunglobulin (IVIG), eller plasmautskiftning.
  • Immunoterapi (2.linje) - aktuelt ved manglende respons på 1.linje, eller som profylakse mot tilbakefall: Rituximab (evt i lav dose11), og/ellercyclofosfamid. Kasuistisk rapport om effekt av bortezomid (Velcade)12 
  • Fjerning av tumor

Kasusitiske rapporter om effekt av intrathekal behandling med metotrexat og metylprednisolon når ikke 1. og 2. linje har hatt effekt (barn)13. Også kasuistiske rapporter om effekt av bortezomid1415

Intoleranse (feber, rigiditet, mutisme/koma, rhabdyolyse) mot antipsykotisk medikasjon er vanlig16.

Prognose

Prognosen anses som god dersom tidlig behandling. Tilbakefall forekommer hos 20-25%17,2.

Kilder

Referanser

  1. Engen K, Agartz I. Anti-NMDA-receptor encephalitis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Jun 21;136(11):1006-9 . pmid: 27325034 PubMed
  2. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011; 10: 63-74. pmid:21163445 PubMed
  3. Schein F1, Gagneux-Brunon A2, Antoine JC1, Lavernhe S1, Pillet S1, Paul S1, Frésard A1, Boutet C1, Grange R1, Cazorla C1, Lucht F1, Botelho-Nevers E1.. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis after Herpes simplex virus-associated encephalitis: an emerging disease with diagnosis and therapeutic challenges. Infection. 2017. pmid:27826871 PubMed
  4. Desena A, Graves D, Warnack W, Greenberg BM.. Herpes simplex encephalitis as a potential cause of anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: report of 2 cases. JAMA Neurol 2014; 71: 344-6.. pmid:24473671 PubMed
  5. Gresa-Arribas N, Titulaer MJ, Torrents A, Aguilar E, McCracken L, Leypoldt F, Gleichman AJ, Balice-Gordon R, Rosenfeld MR, Lynch D, Graus F, Dalmau J. Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis: a retrospective study. Lancet Neurol 2014; 13: 167-77. pmid:24360484 PubMed
  6. Chanson E, Bicilli É, Lauxerois M, Kauffmann S, Chabanne R, Ducray F, Honnorat J, Clavelou P, Rosenberg S. Anti-NMDA-R encephalitis: Should we consider extreme delta brush as electrical status epilepticus?. Neurophysiol Clin. 2016 Feb;46(1):17-25 . pmid:26922283 PubMed
  7. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Iizuka T, Kawachi I, Bataller L, Torrents A, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Graus F, Dalmau J. Late-onset anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2013 ; 81: 1058-63. pmid: 23946310 PubMed
  8. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangué T, Glaser C, Iizuka T, Honig LS, Benseler SM, Kawachi I, Martinez-Hernandez E, Aguilar E, Gresa-Arribas N, Ryan-Florance N, Torrents A, Saiz A, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Graus F, Dalmau . Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013; 2: 157-65. pmid:23290630 PubMed
  9. Wang H. Efficacies of treatments for anti-NMDA receptor encephalitis. Front Biosci (Landmark Ed). 2016 Jan 1;21:651-63 . pmid:26709797 PubMed
  10. Bartolini L, Muscal E. Differences in treatment of anti-NMDA receptor encephalitis: results of a worldwide survey. J Neurol. 2017 Apr;264(4):647-653 . pmid:28154970 PubMed
  11. Wang BJ1, Wang CJ1, Zeng ZL1, Yang Y1, Guo SG2.. Lower dosages of rituximab used successfully in the treatment of anti-NMDA receptor encephalitis without tumour. J Neurol Sci. 2017. pmid:28477682 PubMed
  12. Scheibe F1, Prüss H2, Mengel AM2, Kohler S2, Nümann A2, Köhnlein M2, Ruprecht K2, Alexander T2, Hiepe F2, Meisel A2. Bortezomib for treatment of therapy-refractory anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2017. pmid:28003505 PubMed
  13. Tatencloux S, Chretien P, Rogemond V, Honnorat J, Tardieu M, Deiva K.. Intrathecal treatment of anti-N-Methyl-d-aspartate receptor encephalitis in children. Dev Med Child Neurol 2014. pmid:25040285 PubMed
  14. Behrendt V, Krogias C, Reinacher-Schick A, Gold R, Kleiter . Bortezomib Treatment for Patients With Anti-N-Methyl-d-Aspartate Receptor Encephalitis. JAMA Neurol. 2016 Oct 1;73(10):1251-1253 . pmid:27533122 PubMed
  15. Scheibe F, Prüss H, Mengel AM, Kohler S, Nümann A, Köhnlein M, Ruprecht K, Alexander T, Hiepe F, Meisel A. Bortezomib for treatment of therapy-refractory anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2017 Jan 24;88(4):366-370 . pmid:28003505 PubMed
  16. Lejuste F, Thomas L, Picard G, Desestret V, Ducray F, Rogemond V, Psimaras D, Antoine JC, Delattre JY, Groc L, Leboyer M, Honnorat J. Neuroleptic intolerance in patients with anti-NMDAR encephalitis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Aug 29;3(5):e280 . pmid:27606355 PubMed
  17. Gabilondo I, Saiz A, Galán L, González V, Jadraque R, Sabater L, Sans A, Sempere A, Vela A, Villalobos F, Viñals M, Villoslada P, Graus F. Analysis of relapses in anti-NMDAR encephalitis. Neurology 2011; 77: 996-9. pmid: 21865579 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.