Anisokori

Kort om

Afferente bane for pupille lysrefleks er n.opticus og efferent bane er parasympatiske fibre i n. okulomotorius (fra Edinger Westfal kjernen). Sympatiske fibre kommer fra ganglion cervikale superior, går langs a. carotis interna via ganglion ciliare til pupilledilaterende muskler.

Årsaker

Les mer1

  • Lokal sykdom i øyet
    • traume
    • iritt
    • iskemi i iris (trangvinkelglaukom og okulært iskemi syndrom)
    • Obs - øyedråper
  • Parasympatikus defekt (mydriasis)
    • okulomotorius parese (ptose, mydriasis, og oftalmoplegi).
    • tonisk pupille (Holmes-Adie pupille; ofte ledsaget av arefleksi)
    • farmakologisk mydriasis; kan skyldes lokal eksponering for et antikolinergikum (atropin eller skopolamin), for eksempel ved bruk av av øyedråper eller reisesykeplaster, eller ved håndtering
      av medikamentet morfin-skopolamin. Slik eksponering kan gi dilatert pupill i opptil to uker
  • Sympatikus defekt (miose)
    • Horner syndrom2 (klassisk triade: miose, ptose, anhidrose) Les mer, evt ledsaget av Harlequin syndrom (ensidig tap av svette i ansiktet)
  • Fysiolofgisk anisokori
    • Fysiologisk anisokori forekommer hos ca 20%
  • Årsaker i CNS
    • Vaskulært
    • Tumor
    • Herniering
    • Infeksjon (bla syfilis)

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse

  1. Inspeksjon; Uregelmessigheter, irisskade
  2. Finn ut hvilken pupill som er unormal:
    1. Et tips er å undersøke pasienten i dunkel belysning. Vanligvis dilaterer pupillene i mørket, så hvis forskjellen i størrelse øker i dunkel belysning, tyder det på at den minste pupillen har en sympatikusdefekt som forhindrer dilatasjon.
    2. Et annet tips er å dryppe med apraklonidin øyedråper. Pupilldilatasjon etter drypping tyder på sympatikusdefekt og adrenerg hypersensitivitet (3).
  1. Lysreaksjon (direkte og indirekte)
  2. "Swinging flash light test" - relativ afferent pupilledefekt (Marcus Gunn pupille): paradoks dilatasjon av pupillen i det affiserte øyet når lyskilden flyttes fra det uaffiserte til det affiserte øyet -  skyldes oftest patologi i n. opticus 
  3. Nærrespons (nærtriaden består av konvergens, linseakkomodasjon og miose): tester efferent del av refleksbuen
  4. Nevrologisk status for å sjekke om det dreier seg om isolert anisokori

Farmakologisk testing

Pilocarpine (0.1%): Test på pupille cholinerg hypersensitivitet. Denervert pupille blir mindre ved pilokarpineksponering, men ikke en normal iris. Tradsjonelt brukt ved mistanke om Adies pupille som vanligvis kontraheres ved denne testen. Noen okulomotorius pareser har også cholinerg hypersensitivitet (noniskemiske preganglionære)

Andre farmakologiske tester (cocain, hydroxyamfetamin, apraclonidin) brukes først og fremst til å lokalisere Horners syndrom. Les mer3

Utredning med tanke på underliggende karpatologi

Aneurisme: MR m/MRA eller CTA for å utelukke aneurisme ved okulomotoriusparese.

Carotisdisseksjon: Utred mtp på dette ved postganglionært Horners syndrom. Les mer

Andre undersøkelser

  • Undersøkelse hos øyelege
  • Blodprøver: Tenk diabetes, cerebrovaskulær risiko, syfilis
  • CT thoraks, pleksus brachialis og/eller MR hode og nakke ved preganglionært Horners syndrom. Les mer

Av og til finner man ingen årsak4.

Noen kliniske tips

  • Dårlig reaksjon på lys og nærinnstilling: Okulomotorius parese, farmakologisk mydriasis, akutt tonisk pupille, traumatisk
  • Bedre reaksjon på nærinnstilling enn på lys: Adies pupille, Syfilis (Argyll-Robertson pupiller - oftest bilateral miose)
  • Økt anisokori i mørke (dilatasjonslag): Horners syndrom
  • Normal lysreaksjon: Fysiologisk anisokori, Horners syndrom
  • Fysiologisk anisokori (oftest < 1mm anisokori, lik i lys og mørke, kan komme og gå)
  • Isolert dilatert pupille; vanligste årsaker er tonisk pupille og farmakologisk mydriasis, sjeldnere kompresjon av n. okulomotorius
  • Hvis aneurysme er årsak til dilatert pupille vil det vanligvis utvikles oftalmoplegi og ptose i tillegg til anisokori ila 1 uke. Mikrovaskulær okulomotorius parese er vanligvis, men ikke alltid, "pupillesparende"

Se oversiktsartikkel med utredningsalgoritme5.

Behandling

Avhenger av underliggende årsak

Kilder

Referanser

  1. Moeller JJ, Maxner CE. The dilated pupil: an update. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 417-22.
  2. Martin TJ. Horner's syndrome, Pseudo-Horner's syndrome, and simple anisocoria. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 397-406.
  3. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 2007-13.
  4. González Martín-Moro J, Pilo de la Fuente B, Clement Corral A, Fernández de Miguel Y, Gómez Sanz F, Cobo Soriano R. Everyday anisocoria: anisocoria epidemiology in a secondary care setting. Arch Soc Esp Oftalmol 2012; 87: 206-15.
  5. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Nov;27(6):486-492 . pmid:27585208 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.