Nevrologi i svangerskap

Kort om

Akutte nevrologiske symptomer i svangerskap kan skyldes

  1. Eksaserbasjon av kjent sykdom
  2. Første tegn til nevrologisk sykdom som ikke er relatert til svangerskapet
  3. Nytt nevrologisk problem som er unikt for, eller oppstår med øket hyppighet, i svangerskap

Bildeundersøkelser i svangerskap

Les mer i eget kapittel

Hodepine i svangerskap

Se oversiktartikkel (2017)1. Les også om hodepine postpartum

Årsaker

Røde flagg som skal få oss til å tenke på sekundære årsaker er: "Thunderclap type" hodepine, nyoppstått hodepine, hodepinen som er annerledes enn tidligere mtp karakter eller mønster, ledsagende nevrologiske utfall, høyt BT, feber, tidligere cerebrovaskulær sykdom.

Supplerende undersøkelser

Pasienter med hyperakutt (thunderclap) hodepine må utredes med tanke på SAH, vanligvis med CT og evt spinalpunksjon hvis normal CT. Hvis ikke tegn til SAH må PRES, RCVS, sinusvenetrombose og arteriell disseksjon utelukkes, vanligvis med MR med diffusjon, og MRA (vener og arterier).

Akutte nevrologiske utfall i svangerskap

Mulige årsaker

Samme som hodepine.

Supplerende undersøkelser

De fleste pasienter med nyoppståtte nevrologiske utfall i svangerskapet som ikke er forårsaket av preeklampsi bør grundig undersøkes klinisk, laboratoriemessig (obs hematologi og endrokrinologi) og med MR og MRA.

Kramper i svangerskap

Årsaker

Tre grupper

  • Pas med kjent epilepsi
  • Nyoppståtte ikke svangerskapsrelatert kramper (feks. tumor, hypoglykemi)
  • Svangerskapsrelaterte kramper (eklampsi, blødning, sinusvenetrombose, RCVS, PRES eller trombocytopenisk purpura)

Supplerende undersøkelser

Gravide med nyoppståtte kramper (som ikke skyldes eklampsi) bør undersøkes med MR.

Preeklampsi og eklampsi

Preeklampsi defineres som nyoppstått hypertensjon og proteinuri (> 20 ukers svangerskap) hos tidligere normotensiv kvinne. Insidens 2-8% av alle svangerskap. Hodepine ved preeklampsi er ofte bilateral, bankende og ledsaget av uklart syn/skotomer.
Mild: BT > 140/90 mmHg og proteinuri > 0.3 g/24 timer
Alvorlig: To episoder med minst 6 timers mellomrom med BT > 160/110 og proteinuri > 5g/24 timer.
Eklampsi: Preeklampsi med kramper. Opptil 1/3 har BT < 140/90 og mangler proteinuri. Krampene er vanligvis tonisk kloniske og varer ca 1 min. Prodromer i form av occipital hodepine, uklart syn, fotofobi, magesmerter og endret mental status er vanlig. 90% skjer etter 28.svangerskapsuke. 1/3 skjer ved termin, under fødsel, eller innen 48 timer etter fødsel.
MR bare nødvendig ved fokale utfall, ved behandlingsresistens, eller når det skjer i postpartumperioden.

Behandling: Blodtrykkssenkning, magnesium sulfat forebygger kramper (obs kontraindisert ved myasthenia gravis), evt blodplatetransfusjon (trombocytter < 20 000 celler/mikroliter)

Forskjellige nevrologiske sykdommer i svangerskap

Migrene aura

Forbigående utfall skyldes ofte migrene. Typisk er gradvis debut med positive synsfenomener (lys og flimring), positive sensoriske fenomener (parestesier) som spres gradvis og går over til tap av funksjon som skotomer eller nummenhet. Symptomene forsvinner ofte i en modalitet før det starter i en annen. Forsvinner vanligvis ila 20-30 min. Diff diagnoser er PRES, hypofyseapopleksi, hjerneslag og orbital blødning. (les mer om migrene)

Hjerneinfarkt/TIA

Sjelden under svangerskap, men risikoen øker i slutten av svangerskapet og kort tid etter fødsel. Les mer generelt om TIA, hjerneinfarkt og hjerneblødning

TIA

TIA-liknende anfall i svangerskap kan være vanskelig å finne årsak til. Fire viktige spørsmål: Er symptomene fokale, er symptomene negative (bortfall) mer enn positive (parestesier, visuelle skotomer), var det akutt debut, var symptomene på sitt verste rett etter debut. Hvis ja på alle spørsmålene er sannsynligheten for TIA stor.

Supplerende undersøkelser

Utredes som vanlig ved mistanke om TIA. I tillegg anbefales trombofiliutredning ved TIA i svangerskap.

Behandling

Se sekundærprofylakse under

Hjerneinfarkt

Sjelden, men mulig økt risiko i svangerskap, særlig rett før fødsel og i postpartumperioden. Kan skyldes arterielt infarkt eller sinusvenetrombose. Pre eklampsi disponerer for iskemisk slag.

Supplerende undersøkelser

Som ved slag ellers. I tillegg anbefales trombofiliutredning ved kryptogent slag i svangerskap

Behandling

Aspirin: Metningsdose med 300 mg gis som vanlig (hvis ikke trombolyse eller antikoagulasjon)
Trombolyse: Mangelfull evidens. Se kapittel om akuttbehandling av hjerneinfarkt

Sekundærprofylakse:

-Platehemmere: Aspirin 75 mg dgl er trygt i 2. og 3. trimester. Aspirin bør stoppes 1-2 uker før fødsel. Clopidogrel og dipyramidol er ikke undersøkt over lang tid hos gravide.
- Heparin: Passerer ikke placenta og er ikke teratogent. Ulemper: Kan være vanskelig å få stabil terapeutisk respons, ugunstig administrasjon, og fare for trombocytopeni og benbrudd (bendemineralisering ved bruk > 6 mnd). Lavmolekylært heparin har minst bivirkninger. Heparin må stoppes minst 24 timer før fødsel.
- Warfarin: Potensielt teratogent særlig i 6.-9. uke. I 2. og 3. trimester kan det forårsake cerebrale mikroblødninger.
- Statiner er kontraindisert

Anbefalinger:
-Gravide med iskemisk slag eller TIA som har en sikker arvelig trombofili bør undersøkes for dyp venetrombose (DVT). Ved DVT bør pas antikoaguleres, hvis ikke DVT kan man velge mellom antikoagulasjon og platehemming.
-For behandling av gravide med hjerneslag eller TIA som trenger antikoagulasjon (trombofili som over, eller mekanisk hjerteklaff) er lavmolekulært heparin (med måling av anti-faktor Xa) aktuelt, evt. tilpasset ufraksjonert heparin (med måling av APTT), eller en av disse til uke 13 etterfulgt av warfarin inntil midten av tredje trimester og så gjeninnsetting av heparin3.
-For behandling av gravide med hjerneinfarkt eller TIA som trenger sekundærprofylakse, men ikke antikoagulasjon, anbefales heparin i første trimester, deretter aspirin fram til 1-2 uker før fødsel3.

Nytt svangerskap

Fare for residivslag ved nytt svangerskap er trolig lav <1-2 %. Noen anbefaler profylakse med aspirin el lavmolekylært heparin.

Hjerneblødning

Omdiskutert om fare for blødning fra aneurisme eller AV malformasjon er økt i svangerskap. En studie fra 1990 viste at svangerskap ikke økte risikoen for første gangs blødning ved AV malformasjon4. Preeklampsi disponerer for blødning.

Behandling

Generelt skal rupturerte aneurismer og symptomatiske AV-malformasjoner behandles som vanlig. Hvis aneurismet eller AV-malformasjonen er sikret kan kvinnen føde på vanlig måte. Ved et usikret aneurisme er det usikkert om man bør velge keisersnitt eller fødsel i regional anestesi. Uansett er det viktig å unngå hypertensjon og fluktuasjoner i blodtrykket.

Sinusvenetrombose

Høyest insidens i første trimester. Sinusvenetrombose i svangerskap har bedre prognose enn ellers. (les mer om sinusvenetrombose generelt og i postpartumperioden)

Behandling

Behandling (med eller uten hemoragisk venøst infarkt) er sc lavmolekylær heparin fram til fødsel og så lavmolekylært heparin eller warfarin (m/INR 2-3) minst 6 uker postpartum og tilsammen minst 6 mnd5. Det er anbefalt å stoppe lavmolekylært heparin 24 timer før indusert fødsel.

RCVS

Vanligst i postpartumperioden. (Les mer om RCVS generelt og i postpartumperioden)

PRES

Ofte sammen med preeklampsi. Vanligere med hodepine og synsforstyrrelser enn hos ikke-gravide og mindre vanlig med forvirring. (Les mer om PRES generelt og i postpartumperioden)

Amnion-væske-emboli og metastaserende choriocarcinom

Amnion væske emboli: Gir kramper og forvirring under fødsel
Choriocarcinom: Kan metastasere til hjernen (20%)

Wernicke

Kan komplisere hyperemesis gravidarum. (les mer)

Trombocytopenisk purpura

Vanligst sent i andre eller i tredje trimester. Klassisk pentade: trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, feber, nyresvikt og nevrologiske utfall (hos 50% - fluktuerende hodepine, kramper, fokale utfall). Samtidig PRES er vanlig. Viktig å skille fra HELLP pga ulik behandling. Hematolog må konsulteres.

Behandling: Plasmautskiftning (les mer)

Hypofyseapopleksi

Sjelden i svangerskap. (les mer)

Chorea gravidarum

Assosiert med revmatisk feber (Sydenhams chorea), antifosfolipid syndrom, Wilsons sykdom og tyreotoksikose. Begynner vanligvis etter første trimester, men kan debutere postpartum. Gir seg som regel spontant etter uker til mnd6.

Karpal tunnel syndrom

Insidens i svangerskap 2-35%. Anbefaler skinne og avvente kirurgi fordi symptomene vanligvis forsvinner spontant uker til mnd etter fødsel. (les mer)

Meralgia parestetika

Går som regel spontant over innen 3 mnd etter fødsel. (les mer)

Kompresjonsnevropatier under fødsel

  • Femoralisnevropati: Svakhet i kvadriceps, bevart adduksjon. Sensorisk tap foran og medialt på lår. (les mer)
  • Laterale kutane lårnerve/meralgia parestetika (les mer)
  • Peroneusnevropati: dropfot (les mer)
  • Obturator nevropati: adduktor svakhet og smerter medialt på lår. Sjelden

Utmerket prognose, men svakheten kan vare uker eller sjelden måneder.

VP-shunt

25-50% får shuntkomplikasjoner i svangerskap. Høyt intraabdominalt trykk i tredje trimester kan stenge shunten og gi høyt intracerebralt trykk. Behandles på vanlig måte.
Noen anbefaler antibiotikaprofylakse ved fødsel, men det er omdiskutert.

Restless legs

Symptomer på rastløse ben kan tilta under svangerskap. En liten studie av 59 gravide som ble eksponert for behandling for rastløse ben viste ingen økt risiko for store misdannelser eller andre uheldige bivirkninger ved bruk av levodopa eller pramipexol7. Karbegolin er godt uttestet i svangerskap (brukes ved infertlitet pga hyperprolaktinemi). Forfatterne anbefaler karbegolin som førstevalg ved rastløse ben i svangerskap (ikke ellers pga fare for klaffefibrose), og levodopa som alternativ. Sikkerhet når det gjelder pramipexol, rotigotine og ropinirol er uavklart, men ved eksponering i første trimester for disse preparatene kan pasientene trygt rådes til å fullføre svangerskapet. Obs: Husk alltid å vurdere jerntilskudd før dopaminerg behandling. (les mer)

Myasthenia Gravis

Les mer

Kilder

UpToDate

Referanser

  1. O'Neal MA.. Headaches complicating pregnancy and the postpartum period.. Pract Neurol. 2017. pmid:28473606 PubMed
  2. Robbins MS1, Farmakidis C2, Dayal AK2, Lipton RB2.. Acute headache diagnosis in pregnant women: A hospital-based study. Neurology 2015; Sep 22;85(12):1024-30: 1024-30. pmid:26291282 PubMed
  3. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY, Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research.. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011; 42: 227-76. pmid:20966421 PubMed
  4. Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1990; 27: 867-71. pmid:2274126 PubMed
  5. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 1158-92. Stroke
  6. Cardoso F. Chorea gravidarum. Arch Neurol 2002; 59: 868-70. pmid:12020275 PubMed
  7. Dostal M, Weber-Schoendorfer C, Sobesky J, Schaefer C. Pregnancy outcome following use of levodopa, pramipexole, ropinirole, and rotigotine for restless legs syndrome during pregnancy: a case series. Eur J Neurol 2013; 20: 1241-6. PMID: 23083216 PubMed
  8. Austin LM, Frush DP. Compendium of national guidelines for imaging the pregnant patient. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 737-46. pmid:21940547 PubMed
  9. Klein JP, Hsu L. Neuroimaging during pregnancy. Semin Neurol 2011; 31: 361-73. pmid:22113508 PubMed
  10. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104: 647-51. pmid:15339791 PubMed
  11. Aleu A, Mellado P, Lichy C, Köhrmann M, Schellinger PD. Hemorrhagic complications after off-label thrombolysis for ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 417-22. pmid:17185641 PubMed
  12. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 534-41. pmid:7566831 PubMed
  13. Demchuk AM. Yes, intravenous thrombolysis should be administered in pregnancy when other clinical and imaging factors are favorable. Stroke 2013; 44: 864-5. pmid:23391770 PubMed
  14. Broderick JP. Should intravenous thrombolysis be considered the first option in pregnant women?. Stroke 2013; 44: 866-7. pmid:23391771 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Anne Hege Aamodt, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.