Orientering og sjekkliste ved tvungent psykisk helsevern

Aktuelle skjema

  • Legeuttalelse ved tvungent psykisk helsevern.pdf
  • Begjæring om tvungent psykisk helsevern
  • Vedtak om tvungen legeundersøkelse (for kommuneoverlegen eller stedfortreder)
  • Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse (for faglig ansvarlig)

1. Innleggelse i psykisk helsevern

Helsehjelp kan i utgangspunktet bare gis med pasientens samtykke. Dette gjelder også helsehjelp i psykisk helsevern. Hovedregelen er at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av pasientens eget gyldige samtykke.

Dersom pasienten motsetter seg innleggelse i psykisk helsevern må slik undersøkelse og/eller innleggelse skje i tråd med lovbestemmelsene om tvungen legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Dette dokumentet beskriver kort de forhold som må være på plass for at slik helsehjelp skal være i tråd med lov om psykisk helsevern.

Offentlige myndigheter skal bidra til at personer som selv ikke søker behandling og som antas å fylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern blir undersøkt av lege. Noen offentlige myndigheter er gitt myndighet til å begjære tvungen legeundersøkelse, tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. En forutsetning for å ha slik begjæringsrett er at vedkommende skal ha kjennskap til saken og pasientens situasjon.

De offentlige myndighetene som har denne begjæringsretten er:

  • kommuneoverlegen eller dennes stedfortreder
  • den kommunale helse- og omsorgstjenesten
  • sosialtjenesten der den på forhånd har hatt kontakt med pasienten
  • politiet dersom pasienten allerede er i politiets varetekt, eller det dreier seg om å avverge vesentlig fare for pasientens eller andres liv eller helse, eller når politiets bistand er nødvendig for å få han eller henne under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
  • ansvarlig fengselsmyndighet når pasienten er innsatt i anstalt under kriminalomsorgen.

Begjæring fra offentlig myndighet omtales nærmere i understående del 2 og 3.

2. Tvungen legeundersøkelse

Mange vil selv oppsøke helsehjelp ved psykiske lidelser. Andre ganger er det pårørende eller andre som sørger for å formidle kontakt med lege.

Dersom en pasient med antatt psykisk lidelse motsetter seg slik legeundersøkelse har kommuneoverlegen (eller vedkommendes stedfortreder) myndighet til å vedta tvungen legeundersøkelse. Kommuneoverlegen kan gjøre dette av eget tiltak, eller etter muntlig eller skriftlig begjæring fra:

  • nærmeste pårørende
  • offentlig myndighet (som angitt i del 1).

Legeundersøkelsen skal resultere i en legeuttalelse, se del 4.

Skjema: Vedtak om tvungen legeundersøkelse 

3. Begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern

En begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern fra offentlig myndighet (som omtalt i del 1) skal være skriftlig og mottas av institusjonen senest samtidig med pasienten.

Den som framsetter en slik begjæring har klagerett på vedtak om etablering, ikke-etablering og opphør av vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Disse får dermed også en rett til informasjon om slike vedtak.

En begjæring om tvungent psykisk helsevern er ikke nødvendig for å innlegge pasienten. Det sentrale er at en slik begjæring gir den som begjærer ytterligere rettigheter (som beskrevet overfor).

Skjema: Begjæring om tvungent psykisk helsevern

4. Legeuttalelse ved innleggelse i psykisk helsevern (mot pasientens vilje)

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at det er foretatt en personlig legeundersøkelse. Legen som gjør undersøkelsen må være uavhengig av institusjonen der slikt tiltak eventuelt skal etableres. Dette vil oftest være fastlege, legevaktlege eller ev. sykehjemslege.

Legeundersøkelsen skal avklare om det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Dersom legen vurderer at dette er tilfelle, skal legen gi en skriftlig uttalelse om dette. Denne uttalelsen må presisere om pasienten henvises til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Dette angis ved avkryssing i skjema «Legeuttalelse ved tvungen innleggelse i psykisk helsevern».

I tilfeller hvor legen er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, men likevel vurderer at det er mer enn 50 % sannsynlighet for at pasienten fyller vilkårene, vil det riktige være å henvise til tvungen observasjon.

Vilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern som er særlig relevante for innleggende lege er:

  • Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
  • Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten
    • får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
    • utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
  • Pasienten mangler samtykkekompetanse. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse.
  • Pasienten er gitt anledning til å uttale seg
  • Tvungent vern framtrer etter en helhetsvurdering som den klart beste løsning for pasienten, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende fare for andres liv og helse.

Det vises for øvrig til fullstendige vilkår i psykisk helsevernloven § 3-3.

Fra 1. september 2017 er manglende samtykkekompetanse et vilkår for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Vilkåret om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv, eller andres liv og helse. Vær oppmerksom på at det ikke er gjort unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse ved fare for pasientens egen helse. Ved innleggelse i tvungent psykisk helsevern må legen derfor etter 1. september også vurdere om pasienten har samtykkekompetanse og gi en uttalelse om dette. Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal gjøres av faglig ansvarlig i spesialisthelsetjenesten. 

Skjema: Legeuttalelse ved tvungent psykisk helsevern

Skjema: Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse (for faglig ansvarlig)

Verktøy for å vurdere samtykkekompetanse: Aid to Capacity Evaluation (ACE) (UiO, Senter for medisinsk etikk)

Utdypende om samtykkekompetanse og lovendringen

Slik lyder lovbestemmelsen, Psyk. helsevernloven §3-3:

  1. Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
  2. Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1.
  3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten
    • a) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
    • b) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
  4. Pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.
  5. Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til § 3-5.
  6. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9.
  7. Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.

Legg merke til at det ikke er identisk ordlyd i punkt 3b (farevilkåret) og punkt 4. Ordlyden i punkt 3b sier at dette tilleggsvilkåret gjelder når det pasienten på grunn av sin sinnslidelse bl.a. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for både eget liv og helse. Direktoratet har i rundskriv understreket at dette også gjelder psykisk og fysisk helse. Videre sier direktoratet at: «Fare for egen fysiske helse omfatter ikke bare selvskading, men også fare for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.»

Fra 1. september vil samtykkekompetente pasienter ikke kunne holdes tilbake i tvungent vern med grunnlag i behandlingsvilkåret (3a), og det blir derfor avgjørende med tilstrekkelig dokumentasjon og vurdering av fare dersom det foreligger opplysninger om at farevilkåret (3b) kan være oppfylt. Dette slik at et ev. vedtak vil ha tilstrekkelig juridisk (og faglig) grunnlag ved etterprøving (av kontrollkommisjonen).

§ 3-3 nr. 4, dvs. vilkåret om at pasienten skal mangle samtykkekompetanse ekskluderer pasientens «helse». Her er det bare gjort unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse i tre tilfeller der pasienten utgjør en «nærliggende og alvorlig fare» for: 1 – eget liv, 2 – andres liv og 3 – andres helse. Det er med andre ord ikke gjort unntak fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse ved fare for pasientens egen helse. I slike situasjoner må pasienten mangle samtykkekompetanse for å kunne underlegges tvungent vern.

5. Legeopplysninger som vedlegg til legeuttalelse

Legeuttalelsen på skjema som omtalt i del 4 skal suppleres med ytterligere legeopplysninger (i form av et innleggelsesskriv/henvisning). Disse opplysningene skal legges i lukket konvolutt eller sendes direkte fra den legen som har foretatt undersøkelsen.

Samlet sett skal legeuttalelsen (på skjema) og ytterligere legeopplysninger opplyse om:

  • eventuelt hvem som har begjært legeundersøkelsen (også når undersøkelsen var frivillig)
  • tidspunkt og sted for undersøkelsen
  • pasientens syn på tilbud om psykisk helsevern
  • relevante pasientopplysninger som legen har mottatt fra andre
  • de observasjoner av medisinsk eller annen art som er gjort, herunder om det antas å foreligge en alvorlig sinnslidelse
  • hvilket grunnlag som ansees å være til stede for å etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. I dette forutsettes det at legen omtaler vilkårene som er angitt i del 4, herunder om legen vurderer at pasienten mangler samtykkekompetanse.

6. Sjekkliste ved innleggelse til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern 

  • Legeundersøkelse ble begjært av nærmeste pårørende eller offentlig myndighet som omtalt i del 2. Det skal da framgå av legens opplysninger i lukket konvolutt (som omtalt i del 5).
  • Legeundersøkelse ble gjennomført etter vedtak om tvungen legeundersøkelse, jf. skjema «Vedtak om tvungen legeundersøkelse». Vedtak trenger ikke å følge til innleggelse.
  • Skjema «Legeuttalelse ved tvungent psykisk helsevern» er fylt ut fullstendig og følger pasienten til innleggelse.
  • Supplerende legeopplysninger (innleggelsesskriv/henvisning e.l.) som omtalt i del 5 følger i lukket konvolutt eller er sendt direkte til institusjonen. Legeuttalelsen og supplerende legeopplysninger gir samlet en vurdering av om vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Herunder at det vurderes at pasienten mangler samtykkekompetanse eller at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.
  • Dersom innleggende lege har adgang til å begjære tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, og ønsker å gjøre dette, må skjema «Begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern» fylles ut fullstendig. 

Aktuelle skjema

Aktuelle kilder

  • Psykisk helsevernloven
  • Rundskriv om psykisk helsevernloven og tilhørende forskrift gjeldende fra 1. september
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsedirektoratet om psykisk helsevernloven
  • Rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven

Pasientinformasjon

  • Tvungen psykisk helsehjelp

Fagmedarbeidere

  • Cato Innerdal, kommuneoverlege Molde kommune
  • Trine Hessevik Paulsen, redaktør i NEL og allmennlege

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.