Kronisk borreliose; diagnostikk og behandling - pasientinformasjon

Det er mye usikkerhet omkring kroniske borreliainfeksjoner (også kalt kronisk Lyme/borreliose), og det er mange aktører som har meninger om saken. Usikkerheten knyttes ofte til følgende spørsmål: - Finnes kronisk borreliose, og i såfall hvor vanlig er det? - Hvilke symptomer kan kronisk borreliose gi? - Hva skal til for å stille diagnosen kronisk borreliose? - Kan vi stole på de laboratorieprøvene som det norske offentlige helsevesen bruker? - Hvordan og hvor lenge skal kronisk borreliose behandles? - Hvordan er prognosen?I denne pasientinformasjonen vil vi forsøke å forklare hvordan leger og eksperter i det norske offentlige helsevesen tenker om disse spørsmålene.

Avklaring av begreper

Kronisk borreliose

Pågående infeksjon med borreliabakterien som har vart mer enn 6 mnd.

Post Lyme syndrom

Restplager etter antibiotikabehandlet borreliose der bakterien er død eller uskadeliggjort.

Subjektive helseplager

Plager som pasienten kjenner, men som ikke kan påvises objektivt ved kroppslig undersøkelse.

Diagnostiske kriterier

Kriterier som må oppfylles for at en diagnose kan stilles. Hvis ikke alle kriteriene fylles snakker vi av og til om sannsynlig eller mulig diagnose. Diagnostiske kriterier finnes for de fleste medisinske tilstander og baserer seg på forskning, eksperterfaring og konsensus i bredt sammensatte komiteer som publiserer og begrunner kriteriene i vitenskapelige tidsskrift og lærebøker. Det er viktig å ha slike kriterier for å kunne skille mellom sykdomstilstander med lignende symptomer.

Generelle krav til laboratorieprøver

For at en prøve skal være nyttig i diagnostikk av sykdom må den fylle kravene til diagnostisk sensitivitet (evne til å identifisere syke individer) og spesifisitet (evne til å ekskludere friske individer). Ingen prøver, uansett sykdom, har 100% sensitivitet og spesifisitet, men man tilstreber ofte verdier over 90%. I tillegg må en prøve være gyldig/ha høy validitet (måler det man har til hensikt å måle eller undersøke), og den må være pålitelig/reliabel (gir samme resultat hver gang man gjør den under identiske forhold). For å skaffe rede på om en laboratorieprøve holder høy nok standard må den undersøkes vitenskapelig i en stor gruppe syke og en minst like stor gruppe friske etter visse regler.

Finnes kronisk borreliose, og i såfall hvor vanlig er det?

Kronisk borreliose finnes, men det er sannsynligvis svært sjeldent. Antall innmeldte tilfeller av kronisk borreliose til det norske Folkehelseinstituttet er lavt (det er pliktig for helsepersonell å melde tilfeller av disseminert (dvs ikke erythema migrans) borreliose til meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS)), og det er rapportert få tilfeller fra utenlandske fagmiløer som har ekspertise på sykdommer forårsaket av borreliabakterien.

Hvilke symptomer kan kronisk borreliose gi?

Kronisk borreliose kan gi mange symptomer og nesten alle kroppens organer kan rammes. Det er dokumenterte tilfeller av borreliainfeksjoner i hjerne, perifere nerver, ledd, muskler, hud, øye, og hjerte.

Det er lite trolig at pågående kronisk borreliose kan presentere seg med bare subjektive helseplager uten objektive holdepunkter for sykdom i noen av kroppens organer (vist ved unormale funn ved kroppslig medisinsk undersøkelse, ved røntgen undersøkelse eller ved blodprøver som måler organfunksjoner). Grunnen til denne antagelsen er at ingen fagmiljøer, inkludert vårt eget, har kunnet dokumentere sikre tilfeller av kronisk borreliose med kun subjektive helseplager. Vi kjenner heller ikke til andre langvarige infeksjonssykdommer som gir subjektive plager uten andre målbare tegn til forstyrrelser i kroppens organer.

Hva skal til for å stille diagnosen kronisk borreliose?

I følge Europeiske diagnostiske retningslinjer må følgende kriterier oppfylles for å stille diagnosen kronisk borreliose:

  1. Sykdommen/plagene har vart minst 6 måneder
  2. Tilstedeværelse av et eller flere objektive funn fra organer i kroppen som for eksempel:
    • Hud (et utslett som heter akrodermatitis kronika atrofikans)
    • Nervesystemet (hjernehinnebetennelse, hjernebetennelse, ryggmargsbetennelse, nerve- eller nerverotsbetennelse)
    • Ledd og muskler (hevelse og betennelse i ledd eller muskler)
    • Hjertet (rytmefortyrrelser eller annen påvirkning)
    • Øye (betennelser i deler av øyet)
    • Annet (tegn til affeksjon av andre organer i kroppen)
  3. Positive tester på borreliasmitte og positive tester på betennelsesreaksjon i kroppen. Borreliasmitte påvises ved antistoffer mot borrelia i blod eller ryggmargsvæske, og/eller med PCR i leddvæske.
    Betennelsereaksjon påvises ved funn av forhøyet antall hvite blodlegemer, eggehvitestoffer mm. i ryggmargsvæske, spinalvæske. leddvæske eller hudbiopsi.
  4. Andre årsaker til plagene er ikke mer sannsynlige

Hos pasienter der ikke alle kriteriene er oppfylt kan vi ofte være i tvil og kan da stille diagnosen mulig kronisk borreliose.

Kan vi stole på de laboratorietestene som det norske offentlige helsevesen bruker?

Laboratorietester som brukes i det norske offentlige helsevesen for borreliadiagnostikk er godt utprøvd og holder høy standard mht til validitet- det vil si at de måler det de gir seg ut for å måle. De er gode til å måle "indirekte" tegn på borreliainfeksjon, dvs antistoff mot borrelia, genmateriale fra borrelia (PCR), og kroppens reaksjon på borrelia (økt antall hvite blodlegemer i kroppsvæsker).

Litt om de tester som blir brukt i borreliadiagnostikk i norsk offentlig helsevesen

Generelle betennelsestegn i organer som rammes av borreliainfeksjon

Ved nevroborreliose (borreliainfeksjon i nervesystemet) finnes nesten alltid høyt antall betennelsesceller, økt protein nivå og oligoklonale bånd i ryggmargsvæsken

Ved leddborreliose (borreliainfeksjon i ledd) finnes nesten alltid høyt antall betennelsesceller i leddvæsken

Ved hudborreliose (erythema migrans, akrodermatitis chronica atroficans) finnes typiske betennelsesmønstre i hudbiopsi

Antistoff mot borrelia

Ved hjelp av ELISA teknikk kan vi påvise antistoff mot borrelia i blod og/eller spinalvæske. I tidlig fase av borreliainfeksjoner kan antistoffene være vanskelig å påvise, men når sykdommen har vart i minst 6 uker har forskning vist at bortimot alle har antistoff i blodet (100% diagnostisk sensitivitet). Ved nevroborreliose finnes ofte også antistoffer i ryggmargsvæsken. For å konkludere med at antistoffene produseres i ryggmargsvæsken og ikke påvises pga lekkasje fra blod må det være positiv antistoff indeks. Etter å ha vært smittet av borreliabakterien (mange har vært smittet uten å bli syke) kan antistoff påvises i blod og ryggmargsvæske i mange år, kanskje hele livet. Derfor kan man ikke ta en positiv antistoffprøve til inntekt for pågående infeksjon (lav diagnostisk spesifisitet).

Western Blot teknikk er en annen måte å måle antistoff på. Denne metoden brukes kun for å bekrefte at en positiv ELISA test virkelig er positiv. Isolert positiv Western Blot er et usikker funn som vi ikke kan bruke i diagnostikken.

PCR

Med PCR teknikk kan man påvise borreliabakteriens genmateriale. Det er en god metode ved infeksjon i hud og leddvæske. Ved infeksjon i nervesystemet er metoden lite egnet fordi den sjeldent gir utslag i ryggmargsvæske (lav diagnostisk sensitivitet). Den også lite egnet i blod hvor den svært sjelden gir utslag. Det kan forekomme falske positive og negative prøver hvis ikke laboratoriet har god øvelse i å gjøre testen. Vi kan heller ikke sikkert vite om genmaterialet som påvises kommer fra levende borreliabakterier. Foreløpig brukes kun PCR i diagnostikk av hud og leddborreliose. Vi forsker på bedre PCR diagnostikk i ryggmargsvæske og blod.

Begrensninger ved dagens tester

Det finnes ingen laboratorietester som

  • helt sikkert kan si om det foreligger levende borreliabakterier i kroppen (pågående aktiv borreliainfeksjon)
  • alene kan brukes som «aktivitetsmarkør» som kan skille mellom pågående infeksjon og «arr i blodet» etter tidligere gjennomgått infeksjon eller smitte med borreliabakterien
  • kan brukes til å måle effekt av behandling (bortsett fra at antall betennelsesceller normaliseres etter vellykket behandling av nevroborreliose)

Det er viktig at vi fortsetter å forske slik at vi kan finne tester som har noen av disse egenskapene, men når vi baserer diagnostikken på en samlet vurdering av prøvesvar, sykehistorie og funn ved undersøkelse av pasienten som angitt over kan vi likevel være ganskes sikre.

Litt om tester som ikke blir brukt i borreliadiagnostikk i norsk offentlig helsevesen

Telling av CD3 og CD57 NK celler, lymfocytt-transformasjonstester (ELISPOT), mikroskopi, og påvisning av immunkomplekser eller cysteformer av borreliabaktien er enten alt for uspesifikke (positive ved en rekke tilstander og hos friske) eller ikke godt nok undersøkt til at vi kan få noe ut av dem. Hittil skaper resultatene av disse testene mer forvirring og uro enn klarhet. Forskning er planlagt på disse testene i Norge.

Hvordan og hvor lenge skal kronisk borreliose behandles?

Dagens anbefaling er å behandle kroniske borreliainfeksjoner i 3-4 uker med antibiotika. Ved symptomer og funn fra hjerne eller ryggmarg anbefales intravenøs behandling (med penicillin, ceftriaxon eller cefotaxim), ellers anbefales tabletter (oftest doxycyclin). Forskning har vist at intravenøs behandling neppe er bedre enn tabletter, og at lengre kurer enn 3 uker neppe gir tilleggseffekt. Andre antibiotikatyper som for eksempel midler mot malaria og midler mot tuberkulose er ikke utforsket. Generelt er anbefalingen at man skal være veldig forsiktig med udokumentert antibiotikabehandling pga fare for alvorlige bivirkninger og fare for utvikling av antibiotikaresistente bakterier.

Det hender ganske ofte at vi behandler en pasient med diagnosen mulig kronisk borreliainfeksjon med antibiotika, men aldri mer enn 3-4 uker.

Post Lyme syndrom skal ikke behandles med antibiotika. Forskning viser at antibiotika ikke har effekt på denne tilstanden.

Hvordan er prognosen?

Restplager som trøtthet, smerter og nedsatt mental og fysisk utholdenhet er nokså vanlig etter alvorlige infeksjoner, og antagelig også etter kronisk borreliainfeksjon. Noen kan også ha vedvarende lammelser eller lette kognitive problemer. Slike plager antas å skyldes at vevet i kroppen har fått en skade som ikke leges med en gang bakterien er ute av kroppen. Noen infeksjonssykdommer kan utløse en såkalt autoimmun reaksjon. Det vil si at det er en vedvarende betennelsesreaksjon i kroppen etter at bakterien er utryddet (forsvarssystemet vårt forveksler eget vev med bakterie/virus og fortsetter en kamp mot egne celler). En slik reaksjon kan gi trøtthet og smerter. Foreløpig vet litt lite om hvor vanlig autoimmune reaksjoner er etter borreliainfeksjoner.

Noen restplager etter kronisk borreliainfeksjon kan vare livet ut, men vår erfaring er at de fleste bedres over tid.


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.