Vurdering og behandling av dehydrering hos barn

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Vurdering av klinisk dehydrering baseres på fysiske funn og har vist seg å være en både spesifikk og sensitiv metode til å bedømme grad av dehydring hos barn1
  • Vanligvis oppstår dehydrering hos barn i forbindelse med akutt gastroenteritt, men årsaken kan også være andre sykdommer som fører til oppkast, diaré og nedsatt væskeinntak
    • Det er ikke uvanlig at barna er svært tørste, men at foreldrene tilbakeholder væske fordi de er redde for at barna skal kaste opp på nytt.

Forekomst

  • Innleggelser av barn i sykehus som følge av dehydrering er ikke uvanlig
  • I USA viste en studie at væske- og elektrolyttforstyrrelser som følge av akutt gastroenteritt førte til 1,5 millioner polikliniske konsultasjoner, 200.000 innleggelser og 300 dødsfall per år2

Patologi

  • Ved manifest/dekompensert sjokk er vevsperfusjonen av vitale organ (hjerte, hjerne, nyrer) utilstrekkelig, og det oppstår vevshypoksi og anaerob metabolisme. I dette stadiet kan tilstanden raskt progrediere til irreversibelt sjokk3
  • Ved latent sjokk kan perfusjonen av tarmveggen være utilstrekkelig med lekkasje av toksiner og tarmbakterier til blodbanen som følge. Forverret perfusjon, hypotensjon og ev. sepsis kan derfor utvikles sekundært ved primær hypovolemi

Tre hovedtyper sjokk3

  1. Hypovolemisk sjokk:
    • Akutt blødning, gastrointestinale tap (diare/oppkast), renale tap, brannskade, tap av væske i tarmlumen
  2. Væske-maldistribusjons-sjokk:
    • Sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade, nefrotisk syndrom
  3. Kardiogent sjokk:
    • Hjertesvikt pga. alvorlig medfødt hjertefeil, takyarytmi, bradyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade, trykkpneumothorax

Kliniske funn

  • Til å diagnostisere dehydrering før behandling brukes en rekke symptomer og tegn
  • De nyttigste individuelle tegnene på dehydrering er4
    • forlenget kapillær refyllingstid
    • unormal hudturgor
    • unormalt respirasjonsmønster
  • Dehydreringsskalaer som kombinerer ulike fysiske funn, er bedre prediktorer enn individuelle tegn4

Tilleggsundersøkelser

  • Karbamid/kreatinin ratio
    • Måling av karbamid/kreatinin ratio er ikke nyttig hos barn. Det samme gjelder måling av karbamid (urinstoff) alene eller urinens spesifikke vekt5
  • S-bikarbonat
    • Måling av s-bikarbonat lavere enn 17 mmol/L kan bedre sensitiviteten for å oppdage barn med moderat til alvorlig hypovolemi6
    • Verdi under 13 mmol/L er forbundet med økt risiko for mislykket rehydrering utenfor sykehus7

I sykehus

  • Blod3
    • Hb, hvite m/diff, blodplater, CRP, Na, K, Cl, osmolalitet, kreatinin, karbamid, albumin, syre/base, blodglukose, blodkultur
    • Ev. ALAT, GT og ammoniakk (leversvikt/metabolsk sykdom?)
  • Urin3
    • Stiks, urin bakt, spesifikk vekt eller osmolalitet, Na
  • Kalkulasjoner3
    • Serumosmolalitet: S-natrium x 2 + karbamid + glukose (normalt 275-310 mosm/kg)
    • Anion gap regnes ut slik: (Na + K) - (Cl + HCO3) = 8-16 (normalt).

Klinisk vurdering 

Årsak til dehydrering? 

  • Hypovolemi?
  • Væske-maldistribusjon?
  • Kardiogen årsak?
  • Detaljer se under "patologi" ovenfor

Klinikk

Kliniske tegn

Mild

Moderat

Alvorlig

Allmenntilstand

Kjekk

Irritabel/uroig

Slapp, apatisk

Evne til å drikke

Normal

Tørst

Greier ikke

Hudfarge

Blek

Grå

Marmorert

Hudturgor, hudens elastisitet (undersøkes vertikalt lateralt på abdomen)

Går tilbake umiddelbart

Noe nedsatt (< 2 sek)

Stående hudfold > 2 sek

Kapillær fylningstid

Normal

1-3 sek

> 3 sek

Slimhinner

Fuktige

Tørre

Meget tørre

Fontanelle

Flat

Bløt

Innsunket

Øyne

Normal

Innsunket

Halonert

Puls

Normal

Normal, ev. takykard

Rask og svak, evt. langsom

Blodtrykk

Normalt

Normalt

Nedsatt

Urinproduksjon

Normal

Redusert, mørk urin

Anuri

Vekttap %

< 3%

3-8%

> 9%

Væskeunderskudd (ml/kg)

< 30

30-80

> 90

 

PEVS skåringsverktøy

  • Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) eller "Pediatric early warning scores" (PEWS) er skåringsverktøy som bruker kliniske funn som parametre for å identifisere barn som er i fare for klinisk forverring
  • Verktøyet er tatt i bruk ved de fleste barneavdelinger i Norge. Det kan med fordel anvendes i primærhelsetjenesten også, ved vurdering av akutt syke barn
  • Et PEVS ≥ 3 var i en norsk studie assosiert med alvorlig sykdom og fare for kardiorespiratorisk depresjon8

PedSAFE reviderte referanseverdier PEVS9

  • Vurdering av sirkulasjonen hos et sykt barn må baseres seg på en samlet vurdering av blodtrykk (BT), hudfarge, kapillærfyllingstid, pulsstyrke, hjertefrekvens, våkenhet og diurese
  • Se også PedSAFE sine nettsider
Normalverdier ift. alder Puls i hvile (slag per min) Resp. frekvens (per min)

Syst. blodtrykk (mmHg)

Diast. blodtrykk (mmHg)
Nyfødt < 1 mnd 100-160 40-55 65-95 35-55
> 1 mnd - 12 mnd 100-160 35-45 75-100 40-55
1-3 år 90-130 25-35 80-105 40-60
4-6 år 70-120 20-24 85-110 45-70
7-12 år 70-110 19-22 95-115 50-75
13-18 år 55-95 14-19 105-125 50-80

Alternativ skåremodell

  • Basert på resultater fra en systematisk studie4
  • Testegenskaper vedr. kliniske funns evne til å påvise 5% dehydrering hos barn 2 uker til 15 år
Test Sensitivitet (95% KI) Spesifisitet (95% KI) +LR -LR
Forsinket kapillærfylning 60% (29 til 91) 85% (72 til 98) 4.0 0.47
Unormal hudturgor 58% (40 til 75) 76% (59 til 93) 2.42 0.55
Unormalt respirasjonsmønster 43% (31 til 55) 79% (72 til 86) 2.05 0.72
Tørre slimhinner 86% (80 til 92) 44% (13 til 74) 1.54 0.32
Innsunkne øyne 75% (62 til 88) 52% (22 til 81) 1.56 0.48
Generelt dårlig barn 80% (57 til 104) 45% (–10 til 102) 1.45 0.44

Terapi

Behandlingsmål

  • Målet med rehydrering er å
    • gjenopprette det sirkulerende blodvolumet,
    • om nødvendig gjenopprette det interstitielle væskevolumet
    • oppnå balanse slik at hydreringen opprettholdes og erstatter kontinuerlige tap, som ved diaré og feber
    • unngå nyresvikt

Generelt om behandling

  • Kardiogent sjokk?
    • Det må avklares raskt om tilstanden skyldes kardiogent sjokk
    • I så fall vil man gå direkte på behandling av tilstanden (eks: antiarymika) og være forsiktig med mer væske, eller til og med tilstreve væskerestriksjon
    • For de to andre sjokktypene (hypovolemi, væske-maldistribusjon) er tidlig væskebehandling vanligvis sentralt
  • Behandling av underliggende årsak
  • Det meste av væsketapet ved dehydrering er ekstracellulær væske1
  • Peroral væskebehandling
    • Er den anbefalte behandlingen for å erstatte væske- og elektrolyttap forårsaket av diaré hos barn med mild til moderat dehydrering10-11
  • Nasogastrisk rehydrering
    • Kan være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos pasienter med dårlig peroralt inntak12
    • I en studie fra 2011 ble rehydrering med nasogastrisk sonde over 4 timer funnet å være like trygt og effektivt som rehydrering med nasogastrisk sonde over 24 timer ved mild til moderat dehydrering13.

Egenbehandling

  • I starten av diaré-episode, og ved vedvarende moderate sykdomsbilder anbefales rikelig drikke
  • Man skal fortsette med aldersadekvat kost til tross for oppkast, reduser mengden og øk hyppigheten
  • For barn 2-10 år
    • øk væskeinntaket i form av vann, svært tynn saft eller eplejuice halvblandet med vann
    • unngå brus som ikke er tynnet ut med vann
    • ved oppkast, reduseres mengden til 5 ml pr gang og svært hyppig inntak
  • For voksne mer drikke enn vanlig
    • Unngå hypertone leskedrikker (vanlig brus) eller sportsdrikker
      • Må i tilfelle blandes med like deler vann
  • Ved diaré og tegn på dehydrering anbefales kommersielt tilgjengelige, hypoosmolare sukker-saltløsning
    • Eks. Gem®
    • Rehydrering er nøkkelen til suksess, gi 50-100ml rehydreringsløsning pr kg i løpet av 4 timer for å erstatte tap
    • Fortsett væskeinntak og aldersadekvat kost
  • Råd om hjemmelagde løsninger kan lett misforstå, små feil i utmålingen gir feil osmolaritet og kan forlenge/ forverre sykdomsepisoden
    • Dersom kommersielt tilgjengelige rehydreringsløsninger ikke er tilgjengelig, kan man gi skriftlig råd om ½ ts (2,5 ml) bordsalt, 6 strøkne ts (30 ml) sukker i en liter vann. Det er bedre at løsningen er for tynn enn for konsentrert
  • Melk
    • En metaanalyse blant barn under 5 år som ikke fullammes, viser at midlertidig å skifte til laktosefri kost fører til raskere tilbakegang (18 timer) av diare (Ia)
  • Probiotika
    • Hos barn med akutt infeksiøs diaré er behandling med Lactobacillus (eks. youghurt) en trygg og effektiv måte å korte ned varigheten og redusere antallet tømninger av diaré (Ia)
    • Det er ønskelig med flere studier for å kunne gi pålitelige råd angående bruk av probiotika

Peroral rehydrering

  • Kontraindikasjoner
    • Endret mental status med risiko for aspirasjon
    • Abdominal ileus
    • Underliggende intestinal malabsorpsjon
  • Produkter
    • Det anbefales bruk av kommersielle produkter
    • Bemerk at jo alvorligere tilstanden er, jo viktigere er det at barnet også får i seg tilstrekkelige mengder elektrolytter - noe de kommersielle produktene har
    • Brus og juice inneholder lite elektrolytter, og anbefales ikke1
    • En studie med kanadiske barn mellom 6 til 60 måneder viste at ved mild diare og minimal dehydrering, kan barnet ha fordel av peroral rehydrering med eplejuice fortynnet med like deler vann i tillegg til barnets foretrukne drikke. Dette førte til færre tilfeller av behandlingssvikt enn ved bruk av kommersiell elektrolyttløsning alene14
  • Dosering
    • Ved mild dehydrering
      • Anbefales 50 ml/kg væske/elektrolyttoppløsning over 4 timer10, f.eks. ved å gi 1 ml/kg hvert 5. minutt
      • Dersom barnet kaster opp, kan behandlingen gjenopptas etter 5 minutter11
    • Moderat dehydrering
      • Anbefales 100 ml/kg væske/elektrolyttoppløsning over 4 timer
      • Senere fortsettes med vedlikeholdsbehandling som baseres på væsketapet
  • Antiemetika
    • En enkelt dose med ondansetron (Zofran®) er vist å gjøre det lettere å gjennomføre peroral væskebehandling15, men det er liten tradisjon for slik bruk i Norge
  • Alvorlig dehydrering må behandles med intravenøs væsketilførsel inntil pasienten er stabilisert

Intravenøs behandling

  • Nedenstående er Norsk Barnelegeforenings anbefalinger i Akuttveilederen3
  • Bruk enten Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml
  • Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml
  • Straks en har fått svar på serumelektrolytter, gis væske i henhold til om en har en situasjon med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering

Behandling av isoton dehydrering

  • Ved isoton (S-Na 130-150 mmol/l) dehydrering kan man gjennomføre rask i.v. rehydrering over f.eks. 4-6 timer med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat
  • Viktig med kontroll av blodsukker, spesielt hos de yngste barna!
  • Start med vedlikehold med glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og (etter diurese eller etter besvart normal/lav se-kalium) 20 mmol/l KCl når tilstanden er stabilisert. Infusjonshastighet, se under
  • Raskest mulig overgang til peroral ernæring/væske

Behandling av Na-mangel og alvorlig hyponatremi

  • Na-mangel (ved normohydrering) kan regnes ut slik: (135 S-Na) x (0,6 x kg) = mmol Na
  • Lettere Na-mangel (> 120-125) kan vanligvis korrigeres over 24-48 timer med NaCl 9 mg/ml
  • Ved rask korreksjon av alvorlig hyponatremi (S-Na < 110) er det beskrevet hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt «osmotisk demyeliniserings syndrom»
  • En skal derfor aldri sikte mot at serum-Natrium øker med mer enn 10 mmol/l per døgn
  • Symptomatisk hyponatremi. Ved indikasjon for rask serum- Na økning: Gi en hyperton NaCl infusjon (like deler NaCl 1 mmol/ml og sterilt vann 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3-5 ml/kg over 30-60 minutt

Behandling av hyperton dehydrering, hypernatremi og hyperosmolalitet

  • Hyperton dehydrering (S-Na > 150) ser en oftest hos barn < 1 år og ved forskjellige diabetesformer. Kliniske tegn på dehydrering kan være mindre uttalt, men de kan gå raskt i sjokk!
  • NB. En kan se hypertone/hyperosmolære tilstander også ved S-natrium < 150 mmol/l, f.eks. ved diabeteskoma, mannitol-behandling og ved høye karbamid-verdier
  • Alvorlig hyperosmolaritet
    • Innebærer betydelig risiko for cerebrale blødninger, tromboser og subdurale effusjoner. For rask korreksjon forverrer denne risikoen, og kan også føre til hjerneødem
    • Ved hyperosmolaritet uansett årsak er hovedprinsippet for behandlingen at all korreksjon skal skje langsamt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll
    • S-Na skal ikke senkes raskere enn 10 mmol/l per døgn (eller S-osmolalitet reduksjon 20-24 mosm/kg per døgn)
    • Initial rehydrering med 9 mg/ml NaCl skjer etter vanlige retningslinjer. Når hypovolemien er korrigert og laboratoriestatus bekrefter hyperton dehydrering skal en bruke et regime der en langsomt korrigerer hyperosmolariteten, vanligvis over 48 timer:
  • Hyperton dehydrering
    • Seponer NaCl 9 mg/ml
    • Gi i utgangspunktet denne oppløsingen: Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl. (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). Det kan bli aktuelt å tilsette Ca-glukonat/klorid. Videre tilskudd av elektrolytter styres av hyppige blodprøver. Hvis S-Na faller for fort, økes Na-konsentrasjonen i denne oppløsningen, alternativt lavere infusjonshastighet
    • Ordiner følgende volum for neste 48 timar: 10% av kroppsvekt + vedlikehold for 48 timer minus det som er gitt av NaCl initialt. Ut i fra dette beregnes infusjonshastighet per time. Hold nøye væskeregnskap inkludert peroralt inntak
    • Ev. kramper under behandlingen må behandles med antikonvulsiva, og ev. tilførsel av hyperton NaCl dersom fall i S-Na skjer for raskt: 3-5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml
    • Ved ekstreme grader av hypernatremi (S-Na > 175-180 mmol/l) er dialyse bedre enn i.v. korreksjon. Diskuter problemstillingen med nefrolog med dialyseerfaring
    • Blodprøvekontroll: Elektrolyttar, osmolalitet, Ca og glukose bør kontrolleres minst hver 2.-4. time den første tida. Hypokalsemi, hyperglykemi og hyperurikemi forekommer

Komplikasjoner

  • Hypernatremi, hyponatremi og hypoglykemi kan noen ganger komplisere dehydrering og tilsier at serumelektrolytter må måles
  • Hypernatremi
    • S-Na > 145 mmol/L
    • Indikerer større væsketap enn natriumtap. Ofte er tegnene på dehydrering mindre fremtredende
  • Hyponatremi
    • Skyldes ofte væskebehandling med lite elektrolytter, som vann, brus eller juice
  • Dersom det foreligger alvorlig dehydrering, skal et barn med hyponatremi eller hypernatremi behandles med isoton krystalloid inntil tilstanden er stabilisert
  • Hypoglykemi
    • Synes i liten grad å innebære noen risiko16

Kilder

Referanser

  1. Canavan A, Arant BS. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009; 80: 692-6. American Family Physician
  2. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, for the Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-16):1-16.
  3. Reigstad H, Klingenberg C, Ingvaldsen B, Drage IM. I Barnelegeforeningens Akuttveileder. Sjokk og alvorleg dehydrering. 2013.
  4. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54. Journal of the American Medical Association
  5. Teach SJ, Yates EW, Feld LG. Laboratory predictors of fluid deficit in acutely dehydrated children. Clin Pediatr (Phila) 1997; 36: 395-400. PubMed
  6. Vega RM, Avner JR. A prospective study of the usefulness of clinical and laboratory parameters for predicting percentage of dehydration in children. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 179-82. PubMed
  7. Reid SR, Bonadio WA. Outpatient rapid intravenous rehydration to correct dehydration and resolve vomiting in children with acute gastroenteritis. Ann Emerg Med 1996; 28: 318-23. PubMed
  8. Solevåg AL, Eggen EH, Schröder J, Nakstad B. Use of a modified pediatric early warning score in a department of pediatric and adolescent medicine. PLoS One 2013; 8(8): e72534. pmid:23991121 PubMed
  9. PedSAFE gruppen v. Mette Engan ved Barneklinikken HUS. 22.1.2015 www.pedsafe.no
  10. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97: 424-35. Pediatrics
  11. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-3. PubMed
  12. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics 2002; 109: 566-72. Pediatrics
  13. Powell CV, Priestley SJ, Young S, Heine RG. Randomized clinical trial of rapid versus 24-hour rehydration for children with acute gastroenteritis. Pediatrics 2011; 128: e771-8. Pediatrics
  14. Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S . Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial.. JAMA 2016; 315: 1966. pmid:27131100 PubMed
  15. Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006; 354: 1698-1705. New England Journal of Medicine
  16. Wathen JE, MacKenzie T, Bothner JP. Usefulness of the serum electrolyte panel in the management of pediatric dehydration treated with intravenously administered fluids. Pediatrics 2004; 114: 1227-34. Pediatrics

Fagmedarbeidere

  • Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.