Biokjemisk utredning ved mistanke om porfyrisykdom

Definisjon

Hemesyntesen
Hemesyntesen
  • Porfyrisykdommene er en heterogen gruppe metabolske sykdommer, der de fleste arves autosomalt dominant med lav klinisk penetrans
  • De har til felles at de skyldes endret aktivitet i ett av de åtte enzymene i hemsyntesen

Diagnosen

Symptomer

  • Symptomene ved de forskjellige porfyrisykdommene arter seg enten som akutte anfall (magesmerter, nevrologiske og psykiske symptomer), kutane symptomer (bulløse symptomer eller akutt smertefull fotosensitivitet) eller både akutte og bulløse symptomer
    • Biokjemisk diagnostikk er nødvendig for å stille diagnosene

Biokjemiske funn

  • Defekter i det enkelte enzym fører til opphopning av metabolitter i et karakteristisk mønster i urin, blod og feces. Avhengig av oppgitte kliniske opplysninger kan følgende undersøkelser utføres:
    • I urin måles porfyrinforstadiene delta-aminolevulinsyre (ALA) og porfobilinogen (PBG) og total mengde porfyriner. Eventuelt bestemmes også type av de forskjellige porfyrinene (fraksjonering)
    • I plasma måles fluorescens fra eventuelle porfyriner, og bølgelengde ved emisjonsmaksimum bestemmes
    • I erytrocytter måles protoporfyrin (fritt og sink-bundet)
    • I feces bestemmes mengde og type av porfyriner (fraksjonering)

Typiske biokjemiske funn ved porfyrisykdom

Porfyrisykdom Symptomer Urin Plasma Feces E-proto
ALA dehydratase mangel Akutte ALA↑↑, Koproporfyrin III ↑     Zn-proto↑
Akutt intermitterende porfyri (AIP) Akutte PBG↑↑, ALA*↑ 615-622 nm    
Kongenital erytropoietisk
protoporfyri (CEP)
Bulløse Totalporfyriner↑↑, spesielt uroporfyrin I og koproporfyrin I 615-622 nm Total porfyriner↑, særlig koproporfyrin I Zn-proto↑
Porphyria cutanea tarda (PCT) Bulløse Totalporfyriner↑↑, spesielt uro- og heptaporfyriner 615-622 nm Total porfyriner↑, heptaporfyrin  
Hereditær koproporfyri (HCP) Akutte og/eller bulløse PBG↑↑*, ALA*, Totalporfyriner↑, koproporfyrin III 615-622 nm Koproporfyrin↑↑, koproporfyrin III/I ratio >1.4  
Porphyria variegata (PV) Akutte og/eller bulløse PBG↑*, ALA↑*, Totalporfyriner↑, koproporfyrin III↑ 624-628 nm Protoporfyrin ↑↑, koproporfyrin III ↑  
Erytropoietisk protoporfyri (EPP) Akutt smertefull fotosensitivitet   626-636 nm Protoporfyrin↑↑ Fritt proto↑↑

* i forbindelse med akutte symptomer

Referanseområder

  • Ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS):
    • u-ALA: < 5,0 mmol/ mmol kreatinin
    • u-PBG: < 0,8 mmol/ mmol kreatinin
    • u-total porfyriner: < 30 μmol/ mmol kreatinin
    • e-protoporfyrin: < 1,9 μmol/L erytrocytter
    • plasmafluorescens: ingen fluorescenstopp
    • f-uroporfyrin: < 5 nmol/g
    • f-heptaporfyrin: < 5 nmol/g
    • f-hexaporfyrin: < 5 nmol/g
    • f-pentaporfyrin: < 5 nmol/g
    • f-koproporfyrin: < 45 nmol/g
    • f-protoporfyrin: < 75 nmol/g

Aktuelle indikasjoner

Prøvetaking

  • Ved mistanke om porfyrisykdom sendes følgende prøvemateriale lysbeskyttet (pakket i aluminiumsfolie) til Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS), Haukeland universitetssykehus, sammen med utfylt rekvisisjon der symptomer og evt familieanamnese må oppgis:
    • 20 mL morgenurin
    • 3 x 3 mL EDTA-blod
    • 2 x 4 mL heparinblod
    • 2 spiseskjeer feces
  • NAPOS vil utføre relevante analyser ut fra oppgitte opplysninger og gi en samlet vurdering/konklusjon, samt få utført DNA-undersøkelse der det er indisert

Feilkilder

  • Blyforgiftning kan gi tilsvarende funn som ved ALA-dehydratase-mangel
  • Økt mengde koproporfyrin i urin er ofte et uspesifikt funn som bl.a. sees ved leversykdom
  • Jernmangel kan gi økt mengde sink-bundet protoporfyrin i erytrocytter, men ikke fritt protoporfyrin som er karakteristisk ved EPP
  • Lett økt mengde protoporfyrin i feces kan sees ved bl.a. inntak av kjøtt/blodmat

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Økte mengder ALA og/eller PBG i urin kan påvises i forbindelse med og like etter akutte anfall for alle de tre vanligste akutte porfyrisykdommene
  • Normale verdier av ALA og PBG i forbindelse med symptomer som kan være forenlig med et akutt anfall utelukker akutt porfyrisykdom som årsak
  • Pasienter med AIP som har hatt symptomatisk sykdom har vanligvis forhøyet utskillelse av ALA og PBG i mange år etter å hatt symptomer på sykdommen
  • Normale verdier av ALA og PBG i symptomfri fase utelukker ikke akutt porfyrisykdom, da ALA og PBG utskillelsen hos pasienten med PV og HCP vanligvis normaliseres når pasienten er blitt symptomfri
    • Utredning må derfor også inkludere analyse av porfyriner i feces og plasma
  • Høye verdier av uro- og heptaporfyriner i urin er typisk for PCT, men PV og HCP må utelukkes før diagnosen kan sikkert stilles
  • Høye verdier av koproporfyrin i feces og invertert koproporfyrin III:I ratio er diagnostisk for HCP dersom PV er utelukket
  • Plasmafluorescens med topp på 624-628 nm er diagnostisk for PV hos pasient med akutte symptomer

Oppfølging av unormalt analyseresultat

  • NAPOS gir en tolkning av analyseresultatene i lys av oppgitte kliniske opplysninger med råd om evt. videre oppfølging

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Aasne K Aarsand, overlege, Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus, Bergen
  • Irene L. Duinker, Kunnskapskoordinator, Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Haukeland universitetssykehus, Bergen
  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og leder av Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (Noklus) og professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Tidligere fagmedarbeidere

  • Mette C Tollånes, PhD, lege, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus, Bergen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.