Albumin/ kreatininratio (ACR)

Kjerneopplysninger

  • Testen omtales som albumin/kreatininratio (ACR) eller protein/kreatininratio avhengig av om det er albumin eller totalprotein som måles
  • Urin albumin/reatinin ratio brukes primært som mål for nyrepåvirkning ved diabetes mellitus, hypertensjon, preeklampsi eller nyresykdom1-2

Fysiologi

  • Albumin produseres i levercellene og utgjør omkring 60% av proteinet i plasma
  • Albumin har to hovedfunksjoner:
    • Transportprotein for fettsyrer, bilirubin, kalsium, magnesium, kobber, sink, aldosteron, tyroksin, trijodtyronin og mange legemidler
    • Opprettholder det kolloidosmotiske trykket i plasma. 80% av dette trykket kan tilskrives albumin
  • I løpet av ett døgn filtreres ca. 1 gram albumin i nyrene, men nesten alt reabsorberes. Utskilt albumin i urinen er derfor normalt under 25 mg/L (25-30 mg per døgn)
  • Ved økende proteinutskillelse utgjør albumin omtrent 60% av proteinmengden

Proteinuri

  • Vedvarende proteinuri er et tegn på nyresykdom. Kvantitering av proteinuri er et viktig element i diagnostikk og kontroll av nyresykdom. Dette krever imidlertid oppsamling av døgnurin som i praksis er tungvint3
  • Døgnutskillingen av protein eller albumin måles tradisjonelt i en oppsamlet døgnurin. En forenklet metode består av å måle protein- og kreatinininnholdet i en tilfeldig urinprøve og vurdere protein-kreatinin-ratio
  • Beregning av protein-kreatinin-ratio gjør det mulig på en forholdsvis enkel måte å kvantitere proteinuri som er viktig både i diagnostikk og oppfølging av pasienter med nyresykdom

Påvisning og kvantitering av albuminuri og proteinuri3

  • Jfr. også tabellen lengre ned i dette dokumentet
  • Mikroalbuminuri
    • Defineres ved verdier fra 30-300 mg/L
    • Mikroalbuminuri gir oftest ikke utslag på en vanlig urinstrimmel
    • Analysen gjøres oftest på småinstrumenter som måler ACR, men kan også gjøres ved bruk av spesialstrimler
    • Kvantitering av mikroalbuminuri er særlig av klinisk interesse når det kan være mistanke om tidlig nyreskade ved diabetes og hypertensjon4-5 og ved diagnostikk av preeklampsi6
  • Manifest proteinuri
    • Er definert som verdier over 300 mg albumin per døgn, men totalprotein over 500 mg har også vært definert som grenseverdi
    • Vedvarende manifest proteinuri er ensbetydende med at det foreligger manifest nyresykdom
    • Manifest proteinuri vil i praksis vise seg ved positivt utslag på en vanlig urinstrimmel
  • Nefrotisk proteinuri og nefrotisk syndrom
    • Høygradig proteinuri som overstiger 3 g/døgn
    • Det oppstår et klinisk bilde med nefrotisk syndrom, bl.a. kjennetegnet ved ødemer og hypoalbuminemi (< 30 g/L)
    • Nefrotisk proteinuri er alltid uttrykk for en glomerulussykdom og en patologisk lekkasje i glomerulusmembranen
  • Tubulær versus glomerulær proteinuri
    • Proteinmønsteret ved glomerulær proteinuri er forskjellig fra det ved tubulær proteinuri
    • I vanlig praksis er denne kvalitative forskjellen av liten interesse

Grunnlaget for beregning av protein-kreatinin-ratio3

  • Man kan få et mål for proteinurien gjennom døgnet ved å måle både proteinkonsentrasjonen og kreatininkonsentrasjonen i en tilfeldig urinprøve og kalkulere ratio proteinkonsentrasjonen delt på kreatininkonsentrasjonen
  • Både protein- og kreatininkonsentrasjonen i urinen vil øke med økende konsentrering av urinen og falle ved fortynning. Men fordi kreatininutskillingen er temmelig konstant over tid (omtrent 10 mmol per døgn), vil man ved å måle forholdet (ratio) mellom protein og kreatinin få et uttrykk for proteinutskillingen over et gitt tidsrom (tilsvarer omtrent 10 ganger ACR kfr. tabellen nedenfor)

Hva skal man måle - protein eller albumin?

  • Albumin
    • Måles ved mistanke om tidlig nefropati
    • Spesielt ved diabetes og hypertensiv nyresykdom er albumin (mikroalbumin-området) av størst interesse
  • Totalprotein
    • Er vanligst å måle ved manifest nyresykdom, som slår ut på vanlig urinstrimmel

Normalområde

  • Albumin-kreatinin-ratio
    • < 1,8 hos menn
    • < 2,5 hos kvinner

Aktuelle indikasjoner

  • Diagnostikk av nyresykdommer
  • Oppfølging av pasienter med nyresykdom
  • Screening for mikroalbumin ved diabetes mellitus og hypertensjon

Testegenskaper

  • Måles i spoturin, det vil si tilfeldig urinprøve uten samling
  • Det er noe mindre variasjon fra gang til gang om måling skjer i morgenurin

Prøvetaking

  • Frisklatt urin, morgenurin foretrekkes

Feilkilder

  • Alle sykdommer som medfører økt utskillelse av albumin i urinen vil gi forhøyede verdier
    • Urinveisinfeksjon, hjertesvikt, feber og etter anstrengelser
  • Utskillelse av albumin varierer fra dag til dag hos samme individ. Det er derfor nødvendig med flere prøver på forskjellige dager, særlig dersom albuminutskillelsen bare er lett forhøyet
  • Hos pasienter med stor muskelmasse vil ratioen undervurdere proteinutskillingen

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Mikroalbuminuri er et tegn på begynnende nyreskade
  • Ved diabetes predikerer økt albuminutskillelse i urinen utvikling av diabetes nefropati
  • Mikroalbuminuri er også assosiert med øket risiko for hjerte-kar sykdom

Kvantitering av protein i urinprøver ("3-regelen")

Klinisk betegnelse Albumin eller totalprotein i døgnurin (mg/døgn) Protein-kreatinin-ratio Albumin-kreatinin-ratio Klinisk tilstand
Normalområde Albumin 0 - 30   0 - 3 Normale forhold
Mikroalbuminuri Albumin 30 - 300   3 - 30 (1) Tidlig - mulig reversibel nyreskade, i alle fall ved diabetes
Markør for vaskulær skade også hos antatt friske personer7
Proteinuri Totalprotein 300 - 3000 (3g) (2) 30 - 300 (2)   Tegn på manifest nyresykdom8, eventuelt preeklampsi9
Nefrotisk proteinuri Totalprotein > 3000 (3g) > 300   Tegn på manifest nyresykdom som rammer glomeruli - såkalt glomerulær sykdom8
Nefrotisk syndrom > 3 000 (3g) > 300   Tegn på manifest nyresykdom som rammer glomeruli
  s-albumin < 30 g/l + ødem s-albumin < 30 g/l + ødem   Større komorbiditet, ofte forhøyede blodlipidverdier og trombosetendens8
  • (1) Nedre grense for mikroalbuminuri er definert fra 1,5 - 3 eller 410
  • (2) Nedre grense for manifest proteinuri defineres noe ulikt i ulike studier, fra cirka 300 - 500 mg/l totalprotein tilsvarende albumin 200 - 300 mg/l. Proteinuri over 300 mg døgn er ved siden av hypertensjon hovedkriterier for diagnose av preeklampsi, protein-kreatinin-ratio kan brukes

Oppfølging av unormalt prøvesvar

  • Ved betydelig forhøyet ACR bør det i tillegg foretas kvantitering, ellers følges utviklingen ved gjentatte målinger av ACR, vanligvis årlig
  • Intensivert behandling av diabetes og senking av blodtrykk kan stanse eller forsinke utviklingen av nefropati

Kilder

Referanser

  1. Lyngbye J, Kjær A, Ladefoged SA, Nissen PH.. Lyngbyes laboratoriemedicin. 2. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S; 2012
  2. Nilsson-Ehle P (red.).. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 9. udg. Lund: Studentlitteratur; 2012.
  3. Hartmann A, Jenssen T, Midtvedt K, et al. Protein-kreatinin-ratio - en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2180-3. Tidsskrift for Den norske legeforening
  4. Claudi T, Cooper JG. Comparison of urinary albumin excretion rate in overnight urine and albumin creatinine ratio in spot urine in diabetic patients in general practice. Scand J Prim Health Care 2001; 19: 247-8. PubMed
  5. Bulatov VA, Stenehjem A, Os I. Left ventricular mass assessed by electrocardiography and albumin excretion rate as a continuum in untreated essential hypertension. J Hypertens 2001; 8: 1473-8. PubMed
  6. Côté A-M, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinin ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ 2008; 336: 1003-6. PubMed
  7. Clausen P, Jensen JS, Jensen G, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B. Elevated urinary albumin excretion is associated with impaired arterial dilatory capacity in clinically healthy subjects. Circulation 2001; 103: 1869 - 74. Circulation
  8. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 35 (suppl): 97 - 105.
  9. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Improved methods of assessing proteinuria in hypertensive pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1159 - 64. PubMed
  10. Bulatov VA, Stenehjem A, Os I. Association between albumin: creatinine ratio and 24-hour ambulatory blood pressure in essential hypertension. Am J Hypertens 2001; 14: 338 - 44. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen

Tidligere fagmedarbeidere

  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og professor i allmennmedisin, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.