PT-INR

Definisjon

  • Forkortelse for protrombintid (PT) oppgitt i enheten INR (internasjonal normalisert ratio)
  • Protrombintid-INR er en koagulasjonstest som er følsom for de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X
  • Det finnes ulike metoder
    • Plasmametoder anvendes i sykehuslaboratoriene
    • Fullblodsmetoder anvendes mest i primærhelsetjenesten
  • Testen er primært konstruert for å kontrollere antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister og er derfor mest nøyaktig i det terapeutiske området
  • Erstattet i sin tid NT - normotest

Koagulasjonstid

  • Brukes til å måle effekten av vitamin-K antagonisten warfarin på de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II (protrombin), VII, IX og X
    • Man måler ikke effekten av hver av komponentene, men summen av dem
    • Det måles antall sekunder fra et koagulasjonsutløsende reagens tilsettes en prøve og til koagulasjonen inntreffer
  • Ufølsom for heparin
    • De mest utbredte målemetodene er ikke følsomme for heparin
  • Standardisering
    • Bruk av INR-enheter innebærer at måling av antikoagulasjonseffekt standardiseres
      • INR er forholdet mellom pasientprøvens koagulasjonstid og et normalplasmas koagulasjonstid, men korrigert for "styrken" av det reagenset (tromboplastin) som brukes til å starte koagulasjonen
    • INR-verdien vil derfor alltid være uttrykk for samme behandlingsintensitet, uansett målemetode, slik at målinger foretatt i ulike land/ved ulike laboratorier kan sammenlignes
      • For å oppnå pålitelige svar er det av stor betydning at målemetoder og apparater kvalitetskontrolleres (eks. NOKLUS)

Leverfunksjon

  • PT-INR brukes også til å bedømme leverens produksjon av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer
    • Vurderingen av INR-verdien er imidlertid helt annerledes i denne sammenheng, og avvik bør diskuteres med laboratoriet eller medisinsk avdeling

Referanseområde

  • Uten warfarin: 1,0 (0,8 - 1,2)
  • Ved venøse indikasjoner
    • Dyp ventrombose, lungeemboli litt ut i forløpet, artrieflimmer, dilatert kardiomyopati og hjerteaneurisme
    • INR-verdien holdes mellom 2,0 og 3,0
  • Ved arterielle indikasjoner
    • Mekanisk klaffeprotese, mitralstenose, venstre ventrikkeltrombe, profylakse etter hjerteinfarkt
    • INR-verdien holdes mellom 2,5-3,5
    • Hvis det også gis acetylsalisylsyre, bør INR holdes mellom 2,0 og 3,0

Anbefalte grenser ved inngrep på pasienter på warfarin

  • Dype i.m. injeksjoner, tanntrekning/tannbehandling og mindre kirurgiske inngrep uten biopsi kan nesten alltid utføres ved INR under 2,5
    • Ved biopsi bør INR være 1,8-2,2
  • Pasienter med høy tromboserisiko, for eksempel i forbindelse med hoftekirurgi, pasienter med kunstige/mekaniske hjerteventiler bør få profylakse med lavmolekylært heparin når INR er under målområdet
  • Pasienter med kunstige/mekaniske hjerteventiler skal aldri under INR 1,8

Aktuelle indikasjoner

  • Kontroll av antikoagulasjonsbehandling med warfarin
  • Måling av leverfunksjon
  • Utredning av blødningstilstander

Prøvetaking

  • Analyse av sitratplasma eller sitratblod
  • Prøve fra pasienter på warfarinbehandling kan oppbevares inntil 48 timer på plastrør og inntil 24 timer på glassrør
  • Prøven må ikke fryses

Analyseutstyr

  • Sykehuslaboratoriene ble i 1999 anbefalt å standardisere analysen med kalibratorer fra Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige (EQUALIS)1-3
  • Alle metoder som brukes i primærhelsetjenesten, bør være evaluert av en leverandøruavhengig instans, for eksempel Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten4
  • Les mer i denne artikkelen5

Feilkilder

  • Feil ved håndtering av prøven
  • Frysing under transport

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Ved dosering av warfarin:
    • Uendret dose dersom pasienten har INR-verdi i terapeutisk område
    • Ved INR-verdier utenfor dette området, er det vanligvis tilstrekkelig å justere warfarindosen med 5-10% av ukedosen
      • En studie konkluderer med at man oppnår mest stabil blodfortynning når doseendring bare foretas dersom INR er 1,7 eller lavere, eller 3,3 eller høyere når målområdet er 2,0-3,06 (II)
    • Ved større endringer i INR-verdi må årsaken avklares; manglende compliance, interkurrent sykdom, medikamenter, omlegging av kosthold
  • Ved høy INR på tross av lav dosering kan det være aktuelt med farmakogenetisk testing
    • En betydelig andel av norsk befolkning har mutasjoner i genene som koder for enzymet som metaboliserer warfarin og/eller målproteinet for warfarin
  • INR-verdien vil vanligvis stige under sydenopphold, og det er derfor vanlig å redusere ukedosen med 5-10% under slike opphold
  • INR-verdien bør være mellom 1,8 - 2,5 ved tanntrekkinger og andre mindre operasjoner (inklusive skopier - jfr over)
    • Det er nesten alltid tilstrekkelig å seponere warfarin 1-2 dager før inngrepet
    • Hos pasienter som ikke har ”stabil” INR i målområdet, bør INR måles samme dag som inngrepet utføres, ellers er det unødvendig
    • På kveldstid samme dag som inngrepet er foretatt, tas dobbel dose, deretter vanlig dose og kontrollmåling av INR etter 1-2 uker
  • Ved i.m. injeksjoner bør INR ikke være høyere enn 2,5
  • Høye verdier ses ved sviktende leverfunksjon, ved vitamin K-mangel, forbrukskoagulopati

Pasientinformasjon

Kilder

Sentrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Bo Hansen A, Kjeldsen HC. INR. Koagulation, vævsfaktor-induceret (KF II, VII, X). I: Lægehåndbogen. Schröeder T (red.). Sist revidert 01.03.2011
  • Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. PT-INR, blod/plasma. Sist oppdatert 29.11.2008. www. prosedyrer.no.

Referanser

  1. Ødegård OR, Brosstad F, Hveding K et al. Nytt til medlemmene, Norsk selskap for klinisk kjemi og klinisk fysiologi 1999; 2: 3.
  2. www.equalis.se (28.4.2005).
  3. Lindahl TL, Egberg N, Hillarp A et al. INR calibration of Owren-type prothrombin time based on the relationship between PT % and INR utilizing normal plasma samples. Thromb Haemost 2004; 91: 1223-31. PubMed
  4. www.skup.nu (28.4.2005).
  5. Trydal T, Bolann B, Brosstad F, Sandberg S. Analyse av protrombintid i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2048-9. PubMed
  6. Rose AJ, Ozonoff A, Berlowitz DR, Henault LE, Hylek EM. Warfarin dose management affects INR control. J Thromb Haemost 2009; 7: 94-101. PubMed
  7. Sandberg S. Analyse av protrombintid i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 3435-6. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen

Tidligere fagmedarbeidere

  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og professor i allmennmedisin, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.