Prostataspesifikt antigen, PSA

Definisjon

• PSA er forkortelse for prostataspesifikt antigen
• PSA er en protease som produseres i prostatas kjertelepitel og som utskilles i høyt innhold til prostatasekretet. Funksjonen er å løse opp sammenklumping av sæd
• Normalt forekommer PSA i svært lavt nivå i blodet, tilsvarer bare en milliondel av nivået i prostata. Forhøyede verdier kan ses ved alle sykdommer i prostata, inklusive kreft og benign hypertrofi
• Prostatakreft
  • En del pasienter med intrakapsulær kreft har normal verdi, men med økende utbredning av sykdommen stiger sannsynligheten for høy s-PSA
  • Nytten av s-PSA til diagnostikk og stadieinndeling av prostatakreft er omdiskutert

Normalområde

Menn

• 0 - 49 år: 0 - 2,5 µg/L
• 50 - 59 år: 0 - 3,5 µg/L
• 60 - 69 år: 0 - 4,5 µg/L
• > 69 år: 0 - 6,5 µg/L
• Pasienter med benign hyperplasi kan ha høye verdier.
  • Ca. 80% har s-PSA under 10 µg/L, mens ca. 20% har verdier mellom 10 og 30 µg/L
• Hos den enkelte pasient kan konsentrasjonen svinge betydelig (opptil 50%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus
• Akutt prostatitt kan gi meget høye verdier, med normalisering ved helbredelse

Aktuelle indikasjoner

• Diagnostikk ved klinisk mistanke om prostatakreft hvis behandling er aktuelt
• Kontroll av pasienter med kjent prostatakreft
• Utredning av pasienter med påviste skjelettmetastaser av ukjent opphav
• Anbefales ikke som screening hos symptomfrie menn
  • Screening førte ikke til signifikant reduksjon av dødelighet på grunn av prostatakreft i en meta-analyse av fem randomiserte forsøk¹ (Ia)
  • En randomisert studie fra 8 europeiske land viste 21% reduksjon av dødelighet på grunn av prostatakreft i screenet gruppe² (Ib)

Testegenskaper

Ved PSA < 4,0 som referanseverdi ³

• Sensitivitet 57% - dvs. at 57% med sykdom har verdier over 4
  • Falske negative ved screening
    • En stor studie blant friske menn i aldersgruppen 62-91 år viste følgende forekomst av prostatakreft blant pasienter med PSA < 4,0 ng/ml⁴:
      • PSA < 1.0 ng/ml 8,8%
      • PSA 1,1-2,0 ng/ml 17%
      • PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9%
      • PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9%
    • Sannsynligheten for høygradig prostatakreft (Gleason skåre >=7):
      • PSA < 1.0 ng/ml 0,9%
      • PSA 1,1-2,0 ng/ml 2,0%
      • PSA 2,1-3,0 ng/ml 4,6%
      • PSA 3,1-4,0 ng/ml 6,7%
• Spesifisitet 68% - dvs. 68% av de friske har verdier under 4, mens 32% av de friske har forhøyede verdier (over 4,0 ng/ml)

Ved PSA < 10,0 som referanseverdi ³

• Sensitivitet 23%
• Spesifisitet 96%

Prøvetaking

• Analyse av serum
• Vakuumrør uten tilsetning

Forberedelser

• Se detaljer under "Feilkilder"
• Prostatapalpasjon ved rektal eksplorasjon påvirker normalt ikke PSA konsentrasjonen
  • Rutinen bør dog være at blodprøven tas før rektaleksplorasjon
• Transrektal ultralydscanning påvirker ikke PSA
• Prostatamassasje, cystoskopi og biopsi gir en betydelig stigning i PSA (2 – 4 gange)
  • Blodprøvetakning min. 3 uker etter
• Operasjon med reseksjon gir en betydelig stigning i PSA
  • Blodprøvetakning min. 1 måned etter
• Blodprøven bør ikke tas ved pågående prostatitt
  • Blodprøvetakning min. 6 – 8 uker efter
• Blodprøven bør ikke tas ved pågående cystitt
  • Blodprøvetakning min. 3 uker etter

Feilkilder

• Pasienter med benign hyperplasi kan ha høye verdier
  • Ca. 80% har s-PSA under 10 µg/L, mens ca. 20% har verdier mellom 10 og 30 µg/L
• Hos den enkelte pasient kan konsentrasjonen svinge betydelig (ca. 30%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus
• Akutt prostatitt kan gi meget høye verdier, med normalisering ved helbredelse
• Prostata-biopsi eller TURP fører til signifikant økning av PSA de første 6 uker
• Sykling gir ikke signifikant økning av PSA⁵

Forhøyet PSA

• Høy PSA forekommer etter prostatitt og verdiene normaliserer seg vanligvis i løpet av 6-8 uker
• Forhøyede verdier ses også ved benign prostatahyperplasi, cystitt og urinretensjon
• Digital rektal eksplorasjon av prostata påvirker ikke PSA ⁶
• Prostatamassasje kan gi øke PSA-verdien 2 til 4 ganger³
• Cystoskopi kan gi økning til firedobbel verdi
• Ultralydundersøkelse av prostata påvirker ikke PSA
• Prostatabiopsi gir en median serum-PSA-økning på 7,9 ng/ml etter ett døgn
  • Serum-PSA vil ikke nå utgangsverdien før to uker etter biopsien
• Normalisering av unormale prøver
  • Hos nær halvparten av pasienter med unormale PSA-verdier normaliserte verdiene seg i en 1-4 års oppfølgingsstudie der det ikke ble utført medisinske eller kirurgiske intervensjoner⁷

Redusert PSA

• Antiandrogen behandling reduserer PSA-nivået
  • Finasterid senker PSA-nivået med ca. 50% etter 6 mnd.
  • Terazosin påvirker ikke PSA

Vurdering av unormalt prøvesvar

• Den intraindividuelle variasjon på PSA er omkring 30%
• Hos omkring 50% av pasientene som får påvist en tilfeldig litt/moderat forhøyet PSA, vil PSA være normalisert spontant i løpet av 1 – 4 år

Verdier 4-10

• Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som normale
• Mest sannsynlig benign prostata-hyperplasi
• Prostatakreft er mulig
  • Bare én av fire menn med PSA-verdier mellom 4,0 og 10,0 har prostatakreft

Verdier 10-30

• Sannsynlighet for kreft øker sterkt
• Prostatitt mulig årsak
• Benign hyperplasi mulig

Verdier >30

• Prostatakreft er sannsynlig
• Metastaser mulig
• Prostatitt mulig

Verdier over 100

• Prostatakreft med metastaser

Raskt stigende PSA

• "PCA-velocity" - det vil si hvor raskt PSA stiger, er en parameter som er brukt i noen studier
• Høy velocity er forbundet med dårligere prognose enn der økningen skjer langsomt⁸

Fritt PSA (PSA-ratio)

• Testen brukes lite og er ikke relevant for allmennpraksis
• Det er vist i studier at andelen fritt PSA i forhold til total PSA er lavere hos pasienter med kreft sammenlignet med pasienter med hyperplasi
• Hos pasienter med total PSA 4-10 er det vist at lavt nivå av fritt PSA øker sannsynligheten for at det foreligger kreft⁹
• Metoden har begrenset utbredelse blant annet fordi det har vært vanskelig å definere noen sikker øvre og nedre grenseverdi
  • Testen kan tenkes å være til hjelp ved utredning dersom biopsier ikke gir svar, og kan muligens ha prognostisk betydning ved svært lave eller svært høye verdier¹⁰.

Kontroll av prostatakreft

• Ved kontroll etter behandling brukes PSA for å følge fortsatt aktivitet i sykdommen og for å oppdage metastaser
• Hvis pasienten behandles med transurethral reseksjon av prostata (TURP) og/eller antiandrogen terapi, kan stigende/synkende verdi av s-PSA være et uttrykk for økende/minkende mengde cancervev
• Antiandrogen terapi vil hos noen pasienter medføre relativt lav s-PSA (stundom under 4 µg/L) selv ved utbredt sykdom
• Hvis pasienten behandles med radikal prostatektomi, vil påvisbare mengder PSA i serum 3 uker etter inngrepet tyde på gjenværende prostatavev eller gjenværende cancer