Cerebrospinalvæske (CSV)

Definisjon

  • Lumbalpunksjon og analyse av cerebrospinalvæsken (CSV) gir mulighet for diagnostikk av sykdom i sentralnervesystemet1
  • Vanlige tester av CSV er målinger av protein- og glukose-nivåene, celletall og differensialtelling, mikroskopisk undersøkelse og dyrkning
  • Andre tester som kan gjøres er trykkmåling, vurdering av supernatantfarge, latex agglutinasjon og polymerase kjedereaksjon (PCR)

Åpningstrykk

  • Måles med pasienten i sideleie og med bein og hals i nøytral stilling
  • Pasienten blir bedt om å slappe av og ikke presse (øker trykket) eller hyperventilere (senker trykket)
  • Måles i antall cm CSF-søyle i slange som tilkobles kanylen
  • Trykksøylen vil normalt fluktuere 2-5 mm H2O med pasientens puls og 4-10 mm med respirasjonen2

Normale trykk

  • Hos barn < 8 år
    • 1-10 cm H2O
  • Hos barn > 8 år og voksne
    • < 20 cm (6-20 cm H2O)
  • Hos overvektige
    • Opptil 25 cm H2O

Patologiske trykk

  • Intrakranial hypotensjon
    • Åpningstrykk < 6 cm H2O
    • Et sjeldent funn unntatt etter traume med CSV-lekkasje, eller etter tidligere lumbalpunksjon
  • Intrakranial hypertensjon
    • Åpningstrykk > 25 cm H2O
    • Foreligger ved en rekke patologiske tilstander som meningitt, intrakranial blødning, hjernesvulst
    • Påvises forhøyd åpningstrykk bør CSV tappes ut langsomt og trykket monitoreres under prosedyren
    • Når trykket når 50% av åpningstrykket, stanses prosedyren

Misfarging

  • Normal CSV er klar og fargeløs
  • Så lite som 200 hvite blodceller per mm3 eller 400 røde blodceller per mm3, vil få CSV til å være uklar/grumset
  • Xantokromi
    • Er en gul, oransje eller rosa misfarging av CSV og skyldes vanligvis lyse av røde blodceller
    • Misfargingen begynner etter at røde blodceller har vært i spinalvæsken i ca. 2 timer, og vedvarer i 2-4 uker
    • Xantokromi foreligger innen 12 timer hos mer enn 90% av pasienter med subaraknoidal blødning
  • "Falsk" positiv misfarging/xantokromi
    • Forhøyet bilirubin
    • CSV-proteiner på minst 150 mg/dl som forekommer ved mange infeksiøse og inflammatoriske tilstander
    • Blødninger i forbindelse med feilstikking lumbalt

Celletall

Normalverdier

  • Hos voksne
    • Opptil 5 hvite blodceller per mm3
  • Hos barn
    • Opptil 20-30 hvite blodceller per mm3

Meningitt

  • Ved bakteriell meningitt er det funnet at 87% vil ha hvite blodcelle-tall høyere enn 1.000 per mm3 og 99% vil ha mer enn 100 hvite per mm3
  • Færre enn 100 hvite per mm3 tyder på virusmeningitt

Andre årsaker til forhøyt celletall

  • Etter epileptiske anfall3
  • Ved intracerebral blødning
  • Ved malignitet
  • Ved ulike inflammatoriske tilstander
  • Mislykket lumbalpunksjon
    • Man måler celletallet i tre etterfølgende rør. Dersom antallet røde blodceller er rimelig konstant, konkluderes det med at blodet skriver seg fra en intrakranial blødning
    • Et fallende antall tilskrives den mislykkede punksjonen

Validitet

  • Xantokromi er en mer pålitelig prediktor av blødning enn antallet røde
  • Ved mislykket punksjon anbefales det å stikke et nivå høyere for å prøve å få en klar CSV

Differensialtelling

  • Hos voksne er den normale fordelingen av hvite blodceller i CSV ca. 70% lymfocytter og 30% monocytter
  • Sporadisk kan man se solitære eosinofile eller granulocytter

Patologi

  • Guillain-Barré syndrom
    • Majoriteten vil ha 10 eller færre monocytter per mm3 og en minoritet vil ha 11-50 monocytter per mm3
  • Multippel sklerose
    • Opptil 50 monocytter per mm3 ses hos omkring 25%
  • Meningitt
    • Celledifferensieringen alene kan ikke skille mellom bakteriell og ikke-bakteriell meningitt
    • Lymfocytose ses ved virale, fungale og tuberkuløse infeksjoner i CNS, selv om en overvekt av granulocytter vil være tilstede tidlig i forløpet
    • Ved bakteriell meningitt domineres bildet av granulocytter, men > 10% av tilfellene vil ha en overvekt av lymfocytter, særlig tidlig i forløpet
    • Eosinofil meningitt defineres som > 10 eosinofile per mm3 eller et totalt CSV celletall med mer enn 10% eosinofile
      • Parasittære sykdommer bør mistenkes
      • Andre mulige årsaker er virale, fungale eller rickettsiøse meningitter, ventrikuloperitoneal shunt, malignitet eller medikamentelle bivirkninger

Mikroskopi

  • Gramfarging er positiv hos 60-80% av ubehandlede pasienter med bakteriell meningitt, og hos 40-60% som er delvis behandlet
  • Sensivititen for identifisering av bakterie varierer fra 90% ved pneumokokker eller stafylokokker, til mindre enn 50% ved Listeria meningitt
  • Farging på syrefaste staver (tuberkelbaciller) er funnet å være positiv hos 37% ved én prøve og 87% ved fire prøver
  • Andre spesialfaringer kan være aktuelle avhengig av hvilke mikroorganismer som mistenkes

Proteinnivå

  • CSV-protein konsentrasjonen er en av de mest sensitive indikatorene på patologi i CNS

Normalverdier

  • Referanseverdiene kan variere fra laboratorium til laboratorium
  • Nyfødte: opptil 1,5 g/L og kommer gradvis ned på voksen verdi
  • Voksne: < 0,5 g/L
  • Barn: < 0,31 g/L fra 1 mnd til 12 års alder

Forhøyede verdier

  • Ses ved infeksjoner, intrakranial blødning, multippel sklerose, Guillain-Barrés syndrom, malign sykdom, noen endokrine forstyrrelser, visse medikamenter og en rekke inflammatoriske tilstander
  • Protein kan være falskt forhøyet ved mislykket punksjon og blødning
    • Angis å kunne korrigeres ved å trekke fra 1 mg/dl av protein for hver 1.000 røde blodceller per mm3 dersom samme prøveglass brukes,

Glukosenivå

  • Et fast normalområde for CNS-glukose kan ikke gis
  • Glukose > 60-70% av serum glukose oppfattes som normalt
  • Ratio avtar med økende s-glukose
  • CSV-glukose stiger vanligvis ikke over 16,6 mmol/l uansett serumnivå
  • Glukosenivået i CSV hos nyfødte varierer mye mer enn hos voksne, og CSV-til-serum ratio er høyere enn hos voksne

Patologi

  • CNS-infeksjoner gir lavere CSV-glukosenivå, men nivået er vanligvis normalt ved virusinfeksjon
  • Normalt glukosenivå utelukker ikke infeksjon fordi opptil 50% med bakteriell meningitt vil ha normale CSV-glukose
  • Kjemiske meningitter, inflammatoriske tilstander, subaraknoidal blødning og hypoglykemi kan gi lave CSV-glukose-verdier
  • Hyperglykemi er den eneste årsaken til forhøyede CSV-glukose-verdier

Laktatnivå

  • Spinalvæskelaktat > 3,0 mmol/L er indikator for bakteriell meningitt
  • Spinalvæskelaktat < 2,0 mmol/L er indikator på viral meningitt
  • Forhøyede verdier ses også ved:
    • Cerebral trombose
    • Blødning
    • Malign innvekst i meninges

Dyrkning

  • Bakterier:
    • Dyrkning på 5% saueblod-agar og forriket sjokolade-agar er gullstandard i diagnostikken av bakterielle meningitter4
    • Antibiotikabehandling før lumbalpunksjonen reduserer sensitiviteten, særlig hvis antibiotika er gitt intramuskulært eller intravenøst5
  • Virus:
    • Enterovirus, den ledende årsake til virusmeningitt, lar seg dyrke hos 40-80%
    • Dyrkning på herpesvirus er positiv hos 80-90%, men det kan ta 5-7 dager før prøven blir positiv6
  • Mycobacterium tuberculosis
    • Vokser best ved å bruke flere større volumprøver av CSV
    • Minst 15 ml, helst 40-50 ml
    • Dyrkning er funnet å være positiv i 56% av tilfellene i første prøve, noe som øker til 83% dersom fire separate prøver dyrkes
    • Det tar ofte opptil 6 uker før positiv prøve kan identifiseres7
  • Soppinfeksjoner
    • Soppdyrkninger er positive i > 95% av tilfellene med Cryptococcus neoformans og hos 66% med candida-meningitt
    • Andre typer sopp finnes med liten sannsynlighet ved dyrkning
    • Sjansen for oppvekst øker med volumet CSV som dyrkes

Latexagglutinering

  • Latexagglutinering tillater hurtig påvisning av bakterielle antigener i CSV, men validiteten er lav
  • Sensitivitet
    • Varierer betydelig mellom bakteriene
    • Sensitiviteten for Haemophilus influenzae er på 60-100%, mens den for andre bakterier er mye lavere
  • Spesifisitet
    • Er for latex agglutinering meget lav
  • Latex agglutinering kan likevel være til nytte i tilfeller der antibiotikabehandling hemmer oppvekst ved dyrkning4,8

Polymerase kjedereaksjon

  • PCR har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av mange infeksjoner i CNS
  • Den er rask å utføre, den krever små volum med CSV9
  • PCR er særlig nyttig i diagnostikken av virale meningitter
    • Sensitiviteten er 95-100% og spesifisiteten er 100% for herpes simplex virus type 1, Epstein-Barr virus og enterovirus,10
    • PCR er raskere og mer sensitiv enn dyrkning for enterovirus
    • PCR er også den mest sensitive metoden til påvisning av CMV-infeksjoner i CNS9
  • Ved tuberkuløs meningitt har PCR en sensitivitet på 54-100% og en spesifisitet på 94-100% og kan erstatte mikroskopi og dyrkning11

Kilder

Referanser

  1. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician 2003; 68: 1103-8. PubMed
  2. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic lumbar puncture. Ulster Med J 2014; 83(2): 93-102. PubMed
  3. Morgenlander JC. Lumbar puncture and CSF examination. Postgrad Med 1994;95(8):125-31. PubMed
  4. Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999;13:579-94. PubMed
  5. Wubbel L, McCracken GH Jr. Management of bacterial meningitis: 1998. Pediatr Rev 1998;19(3):78-84. PubMed
  6. Read SJ, Kurtz JB. Laboratory diagnosis of common viral infections of the central nervous system by using a single multiplex PCR screening assay. J Clin Microbiol 1999;37:1352-5. PubMed
  7. Zunt JR, Marra CM. Cerebrospinal fluid testing for the diagnosis of central nervous system infection. Neurol Clin 1999;17:675-89. PubMed
  8. Pruitt AA. Infections of the nervous system. Neurol Clin 1998;16:419-47. PubMed
  9. Cinque P, Scarpellini P, Vago L, Linde A, Lazzarin A. Diagnosis of central nervous system complications in HIV-infected patients: cerebrospinal fluid analysis by the polymerase chain reaction. AIDS 1997;11:1-17. PubMed
  10. Jeffery KJ, Read SJ, Peto TE, Mayon-White RT, Bangham CR. Diagnosis of viral infections of the central nervous system: clinical interpretation of PCR results. Lancet 1997;349:313-7. PubMed
  11. Garcia-Monco JC. Central nervous system tuberculosis. Neurol Clin 1999;17:737-59. PubMed

Elektroniske databaser

Fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.