Blodutstryk

Definisjon

  • Mikroskopi av et fiksert og farget utstrykningspreparat av perifert blod med henblikk på å undersøke cellenes fordeling og utseende1

Aktuelle indikasjoner

I allmennpraksis

  • Maskinell analyse av blodets celler er i dag førstevalg
  • Få allmennleger utfører den manuelle undersøkelsen, men den kan være praktisk nyttig ved nedenstående problemstillinger
    • Utredning av anemier
    • Mistanke om leukemi
    • Mononukleose
  • Ofte erstattes utstryk av
    • Blodstatus: Hb, trombocytter, røde, hvite med differensialtelling
    • Erytrocyttindekser

For spesialister

  • Undersøkelsen anvendes på vide indikasjoner, især av spesialister i hematologi
  • Man sammenholder typisk resultatene av en maskinell analyse av blodcellenes karakteristika med mikroskopien
  • Anemi av ukjent årsak
  • Leukocytose, leukopeni og uklare infeksjoner
  • Ved normalt antall leukocytter vil blodutstryk være aktuelt ved mistanke om lymfocytose (f.eks. mononukleose), eosinofili (allergier, parasittsykdommer), leukemi eller lymfom
  • Trombocytopeni. Ved målt lav konsentrasjon av trombocytter, bør dette verifiseres i blodutstryk

Prøvetaking

  • EDTA fullblod. Holdbarhet 4 timer. May-Grünwald/Giemsafarging

Fremstilling av et utstrykspreparat

  • Et objektglass med matt skrivefelt legges på et fast plant underlag, og pasientens data skrives med blyant
  • En liten dråpe blod (10-20μl) anbringes ½ cm fra skrivefeltet
  • Glasset holdes fast med den ene hånden, og med den andre tar man et kantslipt objektglass, som holdes parallelt og i en vinkel på 45° foran bloddråpen
    • Utstrykningsglasset trekkes forsiktig tilbake, inntil bloddråpen berøres, og blodet brer seg langs glassets kant
    • Når blodet fyller ¾ av bredden, skyves utstrykningsglasset fremover i en jevn, glidende bevegelse uten at vinklen på 45° endres. Det skal kun trykkes lett mot det liggende glasset (glassene må ikke skrape mot hverandre)
  • Det utstrøkne blodet skal dekke ca. halvdelen av glassets lengde og ca. ¾ av dets bredde. Laget skal være jevnt og ende i en tynn tunge
  • Etter utstrykningen skal glasset straks viftes kraftig i luften, inntil det er helt tørt. En hurtig tørring er et vesentligt trinn ved fremstillingen av et godt preparat

Mikroskopering

  • Er en oppgave for en trenet spesialist2
  • Ved studering av erytrocyttene i mikroskopet er det viktig å finne riktig område
  • En skal ikke se i halen til preparatet (cellene for store og hyperkrome) og heller ikke i motsatt ende av preparatet (tykkest, cellene ligger dels oppå hverandre)
  • Området nær halen er det optimale
  • Plasseringen er ikke så kritisk ved vurdering av leukocyttene, men også for dem gjelder det at det kan være vanskelig å gjøre en bedømming av celletype i områder der de ligger for tett3

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Vurdering av de fleste avvik er en spesialistoppgave
  • Blodutstryk bedømmes og kommenteres i lys av funn ved maskinell celletelling (se blant annet erytrocyttindekser som MCV, MCH og MCHC og Differensialtelling av leukocytter, maskinell)4

Erytrocytter

Størrelse

  • Cellene kan være
    • mikrocytære ved jernmangel (lav MCV), uttalt sekundæranemi, talassemi
    • normocytære ved blødningsanemi, hemolytisk anemi med moderat erytrocyttomsetning, nyresvikt, ukomplisert sekundæranemi - særlig infeksjonsanemi
    • makrocytære (høy MCV) ved megaloblastanemi, leversykdom, alkoholbruk, beinmargssvikt
  • Variasjon i størrelsen av erytrocyttene (anisocytose, d.v.s.høy RDW (red cell distribution width)) kan ses ved anemiformer, men er ofte et tidlig tegn under utviklingen av anemi ved jern- eller vitamin B12-mangel

Form-atypier

  • Poikilocytose
    • Allmenn betegnelse for variasjon i form
    • Uspesifikt, men ofte tegn på forstyrret erytropoiese
    • Kan i utgangspunktet forekomme ved fleste uttalte anemier
    • Ses blant annet ved myelofibrose, stor jernmangelanemi og talassemi
  • Schistocytose
    • Uttalt poikilocytose med kraftig økt forekomst av fragmenterte, sundrevne erytrocytter av ulik størrelse. Inkluderer såkalte hjelmceller
    • Ses ved økt mekanisk belastning på erytrocyttene som ved disseminert intravaskulær koagulasjon, malign hypertensjon, forandringer i arterier og arterioler, dårlig fungerende hjerteklaffproteser
    • Sammenfattes ofte som mikroangiopatisk hemolytisk anemi
  • Sfærocytose
    • Små, tykke erytrocytter uten lysere midtparti (lav MCV, høy MCHC)
    • Forekommer ved arvelige membrandefekter (hereditær sfærocytose), ved immunhemolytisk anemi, alkoholindusert hepatitt og etter splenektomi
  • Stomatocytter
    • Celler med en tverrstilt, munnliknende oppklaring i midten
    • Ses ved visse arvelige tilstander, og f.eks. også ved leversykdom og alkoholisme
  • Dakrocytter ("tear drop cells")
    • Celler med et dråpeliknende utseende
    • Ses typisk ved myelofibrose, men kan også ses ved megaloblastær anemi og talassemi, samt ved beinmargskarsinose
  • Skyteskiver ("target cells"; "mexican hat cells")
    • Erytrocytter med et lyst sentralt parti, men med mørk farge i sentrum
    • Kan f.eks. ses etter splenektomi, ved talassemi og hemoglobinopatier, samt ved uttalt jernmangelanemi
  • Sigdceller
    • Sigdformede erytrocytter i varierende størrelser
    • Ses ved sigdcelleanemi
  • Akantocytose
    • Kantete/taggete celler (echinocytter, keratocytter, burr cells, spur cells)
    • Ses f.eks. ved uremi, leversykdom, hemolytisk anemi, lipidforstyrrelser og etter splenektomi
    • De kan ofte også ses som artifakter ved en dårlig fremstilling av et utstrykningspreparat

Farge

  • Hypokromasi (lav MCHC)
    • Det lyse midtfeltet er større enn en tredel av totaldiameteren
    • Vanlig ved jernmangelanemi og talassemi
  • Hyperkromasi (høy MCHC)
    • Farverike celler uten den normale lysning i midten
    • Et typisk funn ved vitamin B12-mangel, hvor det også ses makrocytose
  • Polykromasi
    • Forekomsten av erytrocytter med en blålig farge
    • Det er unge (umodne) celler med et høyt RNA-innhold, dvs. reticulocytter
    • Et typisk funn ved hemolytisk anemi eller regenerasjon etter en større blødning
  • Anisokromasi
    • Variasjon i fargeintensiteten til erytrocyttene - både hypokrome og normokrome celler
    • Ses ved mangel på både B12 og jern og ved tranfusjon til pasient med jernmangelanemi

Inklusjoner

  • Howell-Jolly legemer, Cabot ringer
    • Henholdsvis basofile inklusjoner og trådlike ringer
    • Oppfattes som kjernerester
    • Forekommer ved toksisk hemolyse og splenektomi
  • Basofil punktering ("stippling")
    • Basofile korn i cellen som skyldes aggregasjoner av ribosomer, nedbrudte mitokondrier og siderosomer
    • Ses ved blyforgiftning og pyrimidin-5-nuklotidase-mangel, samt ved uttalt jernmangel, talassemi og behandling med sulfonpreparater (malaria, dermatitis herpetiformis)
  • Siderocytter (Pappenheimer inklusjoner)
    • Jernholdige granulae
    • Ses ved jernopphopning (overload)
  • Heinz inklusjoner
    • Partikler av denaturert hemoglobin på innsiden av cellemembranen (ses kun med spesialfargninger)
    • Ses ved tilstander med ustabilt hemoglobin og ved forgiftninger
  • Kjerneholdige erytrocytter
    • Ses som et isolert funn ved uttalt hemolytisk anemi, især hvis det forekommer ekstramedullær erytropoise
    • Ved myelofibrose eller beinmargskarsinose ses samtidig mange umodne nøytrocytter
  • Malariaparasitter, signetring ved malaria
    • De kan være vanskelige å se og finnes typisk kun i 1-2% av erytrocyttene
    • Undersøkelsen krever derfor en omhyggelig mikroskopi, eventuelt av et tykt utstrøket og hemolysert preparat
    • Tidlige ringformer ses vanligvis. Ringene er blå og kan være inkomplette med røde dotter
    • Plasmodium falciparum kan gjenkjennes som en øretelefonlignende konfigurasjon og også som en bananformet eksentrisk struktur

Andre fenomener

  • Pengerulledannelse (rouleaux formationer)
    • Erytrocyttene opptrer mange steder samlet i "ruller som stablede mynter"
    • Ses ved tilstander hvor man også alltid finner en meget høy senkning (SR). Årsakene er bl.a. høye plasmakonsentrasjoner av fibrinogen og immunglobuliner, og reduserte konsentrasjoner av albumin
  • Sammenklumpninger (aggregasjoner)
    • Kan f.eks. ses ved forekomst av kuldeagglutininer

Trombocytter

  • Se også trombocytter
  • Det vurderes om det er få, normalt antall eller mange
  • Utføres i dag maskinelt
  • Trombocyttaggregering kan gi falskt for lave verdier maskinelt, og mistanke om dette bekreftes i blodutstryk

Leukocytter

  • Se også leukocytter
  • Det gjøres en vurdering av fordelingen (differensialtelling) og morfologien5
  • Fordelingen vurderes vanligvis ved å telle minst 100 celler (helst 200). Metoden er forbundet med stor statistisk usikkerhet hvis færre enn 100 celler telles
  • Fordelingen skal normalt være:
    • nøytrofile granulocytter 50-70% (0-5% stavkjernede)
    • eosinofile granulocytter 1-4%
    • basofile granulocytter 0-2%
    • lymfocytter 20-45%

Nøytrofile granulocytter

Unormalt antall

  • Se også nøytrofile leukocytter
  • Nøytropeni
    • Skyldes minsket produksjon (mangel på B12 eller folat, beinmargsinfiltrasjon, cytostatika), unormal fordeling (sekvestrering, marginering f.eks. på bakgrunn av infeksjon), økt destruksjon (immunologisk, hypersplenisme)
  • Nøytrofili
    • Uspesifikt tegn på inflammatorisk reaksjon
    • Leukemoid reaksjon kalles det hvis nøytrofile forekommer i svært store mengder (> 50 x 109/L) - dette kan forekomme ved uttalte infeksjoner, sepsis og beinmargsmetastaser
    • Samtidig utslipp av kjerneholdige røde kalles leukoerytroblastisk blodbilde, og er vanlig ved beinmargsmetastaser og andre sykdommer i beinmargen
    • Svært høye verdier kan ses ved kronisk myelogen leukemi, opp mot 300 × 109/L

Avvik i form

  • Stadier av myeloide celler:
    • Blast har nukleoler, rund kjerne, mangler granulae i cytoplasma
    • Promyelocytt har nukleoler, rund kjerne og granulae
    • Myelocytt - denne cellen og senere stadier mangler nukleoler, har rund kjerne og granulae
    • Metamyelocytt har nyreformet kjerne og granulae
    • Stavkjerne - stavformet kjerne og granulae
    • Granulocytt - lappedelt kjerne, granulae
      • Økt segmentering av kjernen er typisk ved vitamin B12-mangel
  • Reaktiv venstreforskyvning ses typisk ved infeksjoner. Denne går ikke lengre enn til myelocyttstadiet
  • Leukemisk venstreforskyvning. Blaster i perifert blod er alltid suspekt på leukemi

Lymfocytter

Lymfocytose

  • Forekommer ved akutte virusinfeksjoner (cellene kan se umodne ut, og forveksles med leukemiske blaster, aktiverte lymfocytter)
  • Høye og meget høye verdier (opp mot 400 x 10 9 /L) er typisk for kronisk lymfatisk leukemi. Lymfocyttene er modne
  • Lymfocytose med umodne lymfocytter (lymfoblaster) ses ved akutt lymfatisk leukemi (ALL)

Lymfopeni

  • Kan betinges av minskning av lymfoid vev som ved cytostatikabehandling, cøliaki, Hodgkins sykdom, SLE og immundefekter (AIDS)

Virocytter

  • Ved mononukleose kan man finne typisk forandrede lymfocytter
  • Cellene er større enn vanlig lymfocytter og har en uregelmessig formet, lappedelt kjerne, evt. med nukleoler
  • Kromatinstrukturen er variert og cytoplasma rikelig vakuolisert og med basofil periferi
  • Virocytter forekommer også ved CMV-infeksjoner

Unormale funn i andre cellerekker

Eosinofili

  • Se også eosinofile leukocytter
  • Ved allergiske tilstander og parasittinfeksjoner
  • Revmatiske sykdommer og vaskulitter kan også gi eosinofili
  • Andre årsaker er kronisk myelogen leukemi, Hodgkins sykdom og som ledd i idiopatisk eosinofili

Monocytose

  • Ofte er dette funnet knyttet til feildiagnostikk ved at aktiverte lymfocytter regnes som monocytter
  • Reell monocytose ses ved langvarige infeksjoner (bl.a. tuberkulose), Crohns sykdom, sarkoidose, Hodgkins sykdom, kronisk myelomonocyttleukemi og kronisk myelogen leukemi
  • Ved akutt myelogen leukemi ses monocytose med umodne monocytter (blaster)

Illustrasjon

Foto

  • Fotomontasje av utstryk av blod

Kilder

Referanser

  1. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353: 498-507. PubMed
  2. Ford J , Red blood cell morphology. Int J Lab Hematol 2013;35(3): 351-7. PubMed
  3. Smock KJ, Perkins SL. , Thrombocytopenia: an update . Int J Lab Hematol 2014;36(3): 269-78. PubMed
  4. Urdal P, Brun A, Åsberg A (red.). Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. ALP isoenzymer, serum . Sist oppdatert 26.11.2008.
  5. Gulati G, Song J, Florea AD, Gong J, Purpose and criteria for blood smear scan, blood smear examination, and blood smear review. Ann Lab Med 2013;33(1): 1-7. PubMed
  6. Lyngbye J, Kjær A, Ladefoged SA, Nissen PH. Lyngbyes laboratoriemedicin. 2. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 2010.
  • Bishop M L, Duben-Engelkirk J L, Fody E P: Clinical Chemistry Principles, Procedures, Correlations. Philadelphia, Lippincott, 1996
  • Ganrot P O, Grubb A, Stenflo J: Laurells Klinisk Kemi i Praktisk Medicin. Lund, Studentlitteratur, 1997
  • Stakkestad J A, Åsberg A: Brukerhåndbok i Klinisk Kjemi.Haugesund, Akademisk Fagbokforlag AS, 1996

Fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i alllmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen

Tidligere fagmedarbeidere

  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og professor i allmennmedisin, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
  • Anders Waage, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim og overlege, Hematologisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.