Påvisning av okkult blod

Definisjon

  • Okkult blødning er påvisning av blod i avføringen hos personer med eller uten abdominalsymptomer og der det ikke er synlig blod i avføringen1-2
  • Okkult blod er et tegn på kolorektal kreft

Diagnostisk tankegang

  • Det er normalt å tape 0,5-1,5 ml blod i avføringen per døgn3, en mengde som vanligvis ikke oppdages ved tester på okkult blod
  • Pasienter med kolorektale polypper blør vanligvis ikke mer enn normalpersoner
  • De fleste med kolorektal kreft blør mer enn 2 ml/døgn
  • Pasienter som bruker salisylater eller NSAID, blør vanligvis mer enn 0,5 ml/døgn
  • Pasienter med gastroduodenale blodtap på opptil 100 ml per døgn, kan ha avføringer som synes normale4

Screening

  • Screening med FOBT årlig eller hvert andre år, med videre oppfølging dersom testen er positiv, reduserer dødelighet av kolorektal kreft i studier med opptil 30 års oppfølging5
  • Screening med FOBT årlig eller hvert andre år, med videre oppfølging dersom testen er positiv, reduserer insidens av kolorektal kreft i studier med opptil 30 års oppfølging5
  • Screening med FOBT reduserer ikke total dødelighet sammenliknet med ingen screening5

Ulike tester

Kjemiske tester

  • Alle de kjemiske testene på markedet er laget for å ta "generelle blødninger"
  • Fecal occult blood tests - forkortet FOBT
  • Immunochemical fecal occult bloos tests - forkortet iFOBT

Hemo-Fec Test - (tetrametylbenzidin, TMB)

  • Dette er standardtesten i klinisk praksis, ca. 75% av norske allmennleger bruker denne testen
  • Analyseprinsipp
    • Når nedbrytningsprodukt fra hemoglobin (i avføring), peroksyd (reagens B) og et kromogen (reagens A) kommer sammen i et surt miljø, blir peroksydet spaltet. Frigjort oksygen oksyderer kromogenet til en farget substans
    • Tid for fargefremkomst er omvendt proporsjonal med hemoglobinmengden, mens fargeintensiteten er proporsjonal med hemoglobinmengden
  • Pasientforberedelse
    • Restriksjoner de siste fire døgn før prøve tas og i prøveperioden
    • Unngå kortisonpreparater, acetylsalisylsyre, jernpreparater, C-vitamintabletter
    • Unngå rødt kjøtt, blodmat, lever, nyrer, fisk med mørkt kjøtt (laks, tunfisk, makrell, sardiner), blomkål, pepperrot, reddiker, melon, rå tomater, bananer, soyabønner
    • Unngå alkohol i prøveperioden
    • Moderate mengder kan inntas av ukokt frukt og grønnsaker, kokt kjøttpålegg og melkeprodukter
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Feilkilder
    • Falskt positivt resultat kan skyldes avlesning av farge som er fremkommet etter 10 sekunder, pasient som ikke har fulgt kostrestriksjonene, menstruasjonsblod, blødning fra hemoroider
    • Falskt negativt resultat kan skyldes inntak av store mengder C-vitamin
  • Testegenskaper
    • Sensitivitet angis å være på ca 70%
    • Spesifisiteten kan variere fra 85% ved diettslurv til 95% ved punktlig diett

Chromo-Diff Test - (tetrametylbenzidin, TMB)

  • Sensitivitet noe lavere enn Hemo-Fec Test

Hemoccult

  • Finnes i flere utgaver
  • Brukes lite i Norge
  • Har lav sensitivitet (< 60%) og høy spesifisitet (98%)6
  • Brukes i screeningprogram i andre land

Immunologiske tester

  • Immunochemical fecal occult blood tests - fortkortet iFOBT
  • De immunologiske testene påviser stort sett bare blødninger fra kolon og rektum og markedsføres for å oppdage blødninger fra kolonkreft
  • De krever ingen diettrestriksjoner
  • En enkelt-test ga like god testnøyaktighet som flere tester7
    • Men produsentene anbefaler prøver fra 3 forskjellige dager
  • En samlet vurdering av testegenskaper for immunologiske testere viser en sensitivitet for kolorektal kreft på 0,79 og spesifisitet på 0,94 - med en diagnostisk nøyaktighet på 95%7
    • Positiv prediktiv verdi (PPV) var 13,1 og negativ prediktig verdi (NPV) var 0,23
    • Studien viste også at nøyaktigheten ikke økte ved bruk av mer enn en test

QuickRead FOB

  • Analyseprinsipp
    • Immunoturbidimetrisk metode med antistoff spesifikt mot humant hemoglobin
    • Hemoglobin i prøven reagerer med antistoffdekkende mikropartikler, og endring i turbiditet måles av QuickRead instrumentet
  • Pasientforberedelser
    • Ingen kostrestriksjoner
    • Medikamenter som kan forårsake blødning, f.eks. acetylsalisylsyre må ikke inntas siste fire døgn før prøve tas eller i prøveperioden
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Feilkilder
    • Falskt negativt resultat kan skyldes antigenoverskudd, dvs. at fæcesprøven inneholder synlig blod
    • Falskt positivt resultat kan skyldes menstruasjon, blødning fra hemoroider eller blod i ruin

Actim Fecal Blood test

  • Analyseprinsipp
    • Immunologisk metode basert på antistoff spesifikt mot humant hemoglobin
  • Pasientforberedelse
    • Krever ingen diettrestriksjoner
    • Medikamenter som kan forårsake blødning, f.eks. acetylsalisylsyre må ikke inntas siste fire døgn før prøve tas eller i prøveperioden
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Prøvesvar
    • Nedre deteksjonsgrense er 50 µg Hb/L i fæcessuspensjon, tilsvarer 25-50 µg hemoglobin/g feces
  • Feilkilder
    • Falskt positivt resultat kan skyldes menstruasjonsblod, blødning fra hemoroider og blod i urin
  • Testegenskaper
    • Sensitivitet og spesifisitet angis ikke å være bedre enn Hemofec

Instant-View

  • Analyseprinsipp
    • Immunologisk metode basert på antistoff spesifikt mot humant hemoglobin
  • Pasientforberedelse
    • Krever ingen diettrestriksjoner
    • Medikamenter som kan forårsake blødning, f.eks. acetylsalisylsyre må ikke inntas siste fire døgn før prøve tas eller i prøveperioden
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Prøvesvar
    • Nedre deteksjonsgrense er 50 µg Hb/g fæces
  • Feilkilder
    • Falskt positivt resultat kan skyldes farge som fremkommer etter 10 minutter, menstruasjonsblod, blødning fra hemoroider og blod i urin

DIALAB FOB Test

  • Analyseprinsipp
    • Immunologisk metode basert på antistoff spesifikt mot humant hemoglobin
  • Pasientforberedelse
    • Krever ingen diettrestriksjoner
    • Alkohol eller medikamenter som kan forårsake blødning, f.eks. acetylsalisylsyre må ikke inntas siste tre døgn før prøve tas eller i prøveperioden
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Prøvesvar
    • Nedre deteksjonsgrense er 5 µg Hb/g fæces (tilsvarer 40 ng Hb/mL testsuspensjon)
  • Feilkilder
    • Falskt positivt resultat kan skyldes farge som fremkommer etter 10 minutter, menstruasjonsblod, blødning fra hemoroider og blod i urin

CARETM FOB Test

  • Analyseprinsipp
    • Immunologisk metode basert på to monoklonale antistoffer mot humant hemoglobin
  • Pasientforberedelse
    • Krever ingen diettrestriksjoner
    • Alkohol eller medikamenter som kan forårsake blødning, f.eks. acetylsalisylsyre må ikke inntas siste tre døgn før prøve tas eller i prøveperioden
  • Prøvetaking
    • Ta avføringsprøver fra 3 forskjellige dager da ev. blødning kan variere fra dag til dag
    • Prøven tas fra midten i avføringen
  • Prøvesvar
    • Nedre deteksjonsgrense er 1 µg Hb/g fæces (tilsvarer 50 ng Hb/mL testsuspensjon)
  • Feilkilder
    • Feil ved reagenset, feil avlesningstid, feil prøvemengde på prøvepinnen, fæces ikke løsnet fra prøvepinnen, testrøret ikke loddrett eller testrøret øverst
    • Falskt positivt resultat kan skyldes farge som fremkommer etter 10 minutter, menstruasjonsblod, blødning fra hemoroider og blod i urin

Bm Test Colon Albumin

  • Er en immunologisk metode som baserer seg på påvisning av fekalt albumin som blødningsindikator8 ved blødning fra kolonkreft
  • Man unngår diettfeilkilden
  • Sensitiviteten klart lavere enn Hemo-Fec Test
  • Spesifisiteten er høy
  • Testen er lite egnet til påvisning av blødning fra øvre gastrointestinaltraktus, den har dessuten lengre reaksjonstid og høyere pris
  • Kostnaden blir høy også fordi det nesten alltid er indikasjon for flere prøver

Gentester

Fekal DNA-test har lavere sensitivitet (52%) sammenliknet med immunokjemiske tester (iFOBT) eller tradisjonelle tester (FOBT)9

Kalprotektin

  • Er ikke en test for okkult blødning
  • FeCal Test - (calprotectin) er en test for påvisning av granulocytter i avføring, påvises både ved inflammatoriske og neoplastiske sykdommer. Testen er et uttrykk for lekkasje av granulocytter til tarmen10
    • Sensitiviteten er høy, ca. 70-80% for inflammatorisk tarmsykdom
    • Spesifisiteten er ikke tilfredsstillende, ca. 70%
    • Testen kan brukes til å monitorere sykdomsaktivitet ved inflammatorisk tarmsykdom
    • En viktig feilkilde er nedsvelging av purulent ekspektorat ved pågående pneumoni, bronkitt eller sinusitt
    • Prøven må sendes til spesiallaboratorium og den har høy pris og ingen refusjon

Aktuelle indikasjoner

  • Utredning av malign sykdom i fordøyelseskanalen
  • Utredning av andre sykdommer som kan gi blødning i fordøyelseskanalen

Prøvetaking

  • Det skal tas prøver fra tre ulike dager- for å fange opp intermitterende blødning

Feilkilder

  • Ikke alle gastrointestinale krefttilfeller blør kontinuerlig, derfor må det tas prøver fra flere dager, helst 6 prøver
  • Medikamenter kan skade slimhinnen og gi blødning (NSAIDs, ASA) og bør derfor seponeres 3-4 dager før prøvetaking

Kjemiske metoder

  • Ved bruk av kjemiske metoder kan inntak av blodmat, rødt kjøtt og en rekke grønnsaker gi falske positive prøver
  • C-vitamin reduserer følsomheten til testen og jerninntak kan vanskeliggjøre avlesingen av reaksjonen på de kjemiske testene Hemo-fec og Chromo-Diff Test

Immunologiske metoder

  • Sensitiviteten ca. 90%, det vil si at det er ca. 10% falsk negative tester
  • Immunologiske tester reagerer kun på humant hemoglobin og krever derfor ingen diettrestriksjoner

Vurdering av prøvesvar

  • Positiv test
    • Gå videre med utredning
  • Negativ test
    • Videre utredning er alltid indisert dersom klinikken indikerer sykdom

Kilder

Referanser

  1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 875-81. PubMed
  2. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118:197-201. Gastroenterology
  3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999;341:38-46. New England Journal of Medicine
  4. Ahlquist DA. Approach to the patient with occult gastrointestinal bleeding. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Vol. 1. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995: 699-717.
  5. Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013; 369: 1106-14. pmid:24047060 PubMed
  6. Towler BP, Irwig L, Glasziou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Oxford: The Cochrane Library, issue 1, 1999. Last amendment: 16 January 1998 The Cochrane Library
  7. Lee JK, Liles EG, Bent S, et al. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: Systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160: 171-81. doi:10.7326/M13-1484 DOI
  8. Valle PC, Dybdahl JH. BM-Test Colon Albumin til påvisning av okkult blod i feces. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2529-31. PubMed
  9. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 638-58. Annals of Internal Medicine
  10. Tibble J, Sigthorsson G, Foster R, Sherwood R, Fagerhol M, Bjarnason I. Faecal calprotectin and faecal occult blood tests in the diagnosis of colorectal carcinoma and adenoma. Gut 2001; 49 (3): 402-8.
  11. Heresbach D, Manfredi S, D'halluin PN, et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on colorectal cancer screening by faecal occult blood test. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 427-33. pmid:16538116 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL
  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin og professor ved NOKLUS/Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.