Rituximab (MabThera)

Link til infusjonsskjema

Link til: pasientinfo om rituximab
Link til: oppdaterte pasientinformasjoner om div legemidler fra Norsk Revmatologisk forening
Link til: sykepleieprosedyre
Link til detaljert info om MabThera på hjemmesidene til de europeiske legemiddelmyndigheten (EMA): http://ema.europa.eu

Virkning

Rituximab (MabThera@ (L01X C02) er et monoklonalt antistoff mot CD 20 på B-lymfocytter som ødelegger normale og maligne B-lymfocytter, men ikke plasmaceller. Det brukes i behandling av lymfom/leukemi og en rekke autoimmune sykdommer.
Effekten på autoimmune sykdommer kommer ila 6-12 uker.
Effekten på B-lymfocyttene varer ca 6 mnd.

Indikasjoner (nevrologiske sykdommer)

Rituximab har godt dokumentert effekt og sikkerhet ved rheumatoid artritt. Det brukes ved forskjellige autoimmune nevrologiske sykdommer (MS, NMO, myastenia gravis, CIDP, myositt, autoimmun encefalitt, vaskulitt, paraneoplastiske sykdommer mm), men dokumentasjonen for effekt er varierende. 

Rituximab mot MS: les mer

Kontraindikasjoner

- Svangerskap (effektiv prevensjon må benyttes inntil 12 mnd etter avsluttet behandling)
- Aktiv hepatitt B sykdom (HBV).
- Pasienter med positiv hepatitt B-serologi (men ingen aktiv sykdom) skal henvises til en spesialist i leversykdommer før oppstart mtp forebygging av HBV-aktivering. (Det er vist HBV aktivering hos pasienter som er Hepatitt B overflate ag positive, og hos pasienter som er Hepatitt B kjerne ag positive, men overflate ag negative)
- Aktiv alvorlig infeksjon
- Alvorlig immunsvikt
- Alvorlig hjertesvikt eller hjertesykdom
- Overfølsomhet for preparatet

Bivirkninger - overvåking

Se evt britiske retningslinjer (2011)1 og norsk oversiktsartikkel (2012)2 for risikoaspekter ved bruk av MabThera ved RA

  • Infeksjoner (svekket immunsystem i 6 mnd)
    • Hepatitt B reaktivering
    • Andre infeksjoner (UVI, ØLI, hudinfeksjoner)
    • Progressiv multifokal leukoencefalopati (les mer om PML): svært sjelden (rammer ca 4:100 000 av de som får rituximab for RA). Pasienter bør informeres om det (jfr skriftlig pasientinfo) og monitoreres jevnlig med tanke på nye nevrologiske symptomer. Det er imidlertid ikke anbefalt å screene på JCV antistoffer i serum. (Hvis slike antistoffer likevel blir påvist, er det i seg selv neppe indikasjon for å avstå fra eller seponere rituximab).
      • Ved klinisk mistanke om PML - stopp rituximab behandling og utred med MR CNS og måling av JCV DNA (PCR) i cerebrospinalvæske (CSF).
        CSF evt sammen med serum kan analyseres ved OUS (link til remisse ) eller UNN (link til remisse).
  • Lave immunglobuliner
  • Cytopeni (neutropeni, trombopeni, anemi)
  • Kvalme mm (se felleskatalog)
  • Infusjonsrelaterte
    • Allergiske straks-reaksjoner (protein-utløst) som kommer umiddelbart etter oppstart av infusjonen er svært sjeldne
    • Frostanfall, frysninger, blodtrykksfall og bronkospasmer som kommer etter en tid (15-60 min) er mye vanligere. Årsaken er frisetting av cytokiner ved cellenedbrytning
    • hjerte- lungesvikt

Dosering

Mangelfull evidens om optimal dosering. 

  • Første kur:
    • Ved MS gies ofte 1000mg IV som engangsdose3
    • Ved andre autoimmune sykdommer gies ofte 2000mg IV fordelt på 2 kurer med 14 dagers mellomrom.
    • Effekten kommer ila 1-3 mnd, og effekten på B-lymfocyttene varer ca 6 mnd.
  • Repeterte kurer:
    • I noen tilfeller kan første kur føre til varig remisjon.
      Ved kroniske sykdommer (feks ved MS og NMO) gies ofte repeterte kurer med 6 mnd mellomrom. Noen behandlingssteder styrer kur frekvensen etter CD19-kvantitering av B-celler (ny kur når nivået begymmer å stige).
    • Vanlig dose ved MS: 500 mg hver 6. mnd3
    • Vanlig dose ved andre autoimmune sykdommer: 1000mg hver 6.mnd.

Før behandling

  • Informer pasienten skriftlig og muntlig
  • Anamnese for tidligere infeksjonsrisiko og for infeksjoner med herpes zoster og herpes simplex
  • Klinisk og laboratoriemessig undersøkelse for aktiv og latent tuberkulose:
    • Rtg thorax
    • Quantiferon (test på cellemediert immunitet mot mycobacterium tuberculosis) - blodprøve
  • Blodprøver: Hb, leukocytter m diff.telling, trombocytter, SR, CRP, GT, ALAT, ASAT, ALP, kreatinin, estimert GFR, IgG, IgM, IgA, Hepatitt B serologi (hepatitt B-overflateantigen, anti-hepatitt B overflateantigen, anti-hepatitt B kjerne test, Hepatitt C serologi, HIV antistoff/antigen
  • Vaksinasjon: Influensa og Pneumovax (senest 4 uker før oppstart). Pneumovax skal gjentaes hvert 5. år.
  • Seponer andre immunmodulerende midler. Normalisering av lymfocytter. Se eget kapittel om utvaskingsperioder.

Selve kuren

  • Les mer om premedikasjon, doseringshastighet mm i sykepleieprosedyren
  • Allergiske straks-reaksjoner (anafylaksi) kommer umiddelbart etter oppstart av infusjonen, er svært sjeldne, og behandles etter vanlige retningslinjer
  • Cytokinfrisettingssyndrom (frostanfall, frysninger, blodtrykksfall og bronkospasmer som kommer etter en tid (15-60 min)) er relativt vanlig.
    • ved alvorlig reaksjon (dyspne, hypoksi) --> avslutt infusjonen
    • ved milde symptomer --> reduser infusjonshastigheten

Oppfølging mellom kurer

  • Klinisk kontroll 4-5 mnd etter kur for å vurdere effekt, og avgjøre om det skal gies ny kur
  • Ved nye nevrologisk symptomer, vurder PML
  • Før hver kur, og evt mellom ved infeksjonstegn: Hb, leukocytter m diff.telling, trombocytter, SR, CRP, GT, ALAT, ASAT, ALP, kreatinin, estimert GFR, urinstix
  • Infeksjoner mellom kurer: Pasienter med infeksjonstegn skal undersøkes nøye med måling av nøytrofile og immunglobuliner. Infeksjonen bør være under kontroll og nivået av nøytrofile/immunglobuliner i klar bedring, men ikke nødvendigvis normalisert før ny kur.
    Forsiktighet ved tilbakevendende infeksjoner.
  • Klinisk erfaring har vist at noen med gjentatte luftvegsinfeksjoner og lave immunglobulinnivåer kan ha effekt av gammaglobulinsubstitusjon2
  • Operasjon: Hvis pasienten skal gjennom planlagte operasjoner bør de utsettes til normalisering av B-celler (5-6 mnd etter kur).

Kilder

Rheumatologisk avdeling, Sørlandet Sykehus Kristiansand

Referanser

  1. Bukhari M, Abernethy R, Deighton C, Ding T, Hyrich K, Lunt M, Luqmani R, Kiely P, Bosworth A, Ledingham J, Ostör A, Gadsby K, McKenna F, Finney D, Dixey J; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guidelines on the use of rituximab in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2011; 50(12): 2311-3. pmid:21546351 PubMed
  2. Harboe E, Damås JK, Omdal R, Frøland SS, Sjursen H.. Risk of infection through use of selective immunomodulating drugs for rheumatoid arthritis.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 ; 132: 1867-71. pmid:22986971 PubMed
  3. Salzer J1, Svenningsson R2, Alping P2, Novakova L2, Björck A2, Fink K2, Islam-Jakobsson P2, Malmeström C2, Axelsson M2, Vågberg M2, Sundström P2, Lycke J2, Piehl F2, Svenningsson A2.. Rituximab in multiple sclerosis: A retrospective observational study on safety and efficacy.. Neurology. 2016 Oct 19 . pmid:27760868 PubMed
  4. Fyfe I.. In the news: Treatment guidelines and positive trials at ECTRIMS.. Nat Rev Neurol. 2016 Nov;12(11):614 . pmid:27713489 PubMed
  5. Alping P, Frisell T, Novakova L, Islam-Jakobsson P, Salzer J, Björck A, Axelsson M, Malmeström C, Fink K, Lycke J, Svenningsson A, Piehl F.. Rituximab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients.. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):950-8 . pmid: 27038238 PubMed
  6. Greenberg BM1, Graves D, Remington G, Hardeman P, Mann M, Karandikar N, Stuve O, Monson N, Frohman E.. Rituximab dosing and monitoring strategies in neuromyelitis optica patients: creating strategies for therapeutic success. Mult Scler. 2012; 18(7):: 1022-. pmid:22261118 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.