Rituksimab ved MS

 

Rituksimab (MabThera® /Rixathon®(L01X C02)) er et antistoff mot CD20. Ocrelizumab, som kommer til å bli registrert som MS-behandling i løpet av kommende år, er også et antistoff mot CD20. 

Generell info om rituksimab

link til hovedkapittel om rituksimab.

Effekt på MS

Kliniske studier på MS

Rituksimab er prøvd ut i en fase 2-studie mot placebo ved RRMS over 48 uker1. I denne studien ble 68 pasienter behandlet med rituksimab og 35 pasienter med placebo. Andelen av pasienter med MS-attakk var signifikant lavere ved behandling med rituksimab (20 vs. 40 % etter 48 uker). Antallet kontrastreduserende lesjoner ble redusert med 91 %.

Ved PPMS ble det gjort en studie publisert i 20092, hvor 439 MS-pasienter ble behandlet med rituksimab eller placebo. Tid til bekreftet sykdomsprogresjon, som var primærmålet, var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene, men hos pasienter under 51 år (HR 0.52) og pasienter med kontrastladende lesjoner (HR 0.41), eller hos de med begge underelementer (HR 0.33) var det en signifikant behandlingseffekt med rituksimab vs. placebo.

Observasjonsstudier på MS

I Sverige får mer enn 2500 MS-pasienter behandling med rituksimab. Dette til tross for at det ikke er gjort fase 3-studier, og at rituksimab ikke er registrert som MS-medisin i Europa. Patentet på rituksimab gikk ut høsten 2016. Dermed kommer legemiddelselskaper ikke til å gå videre med fase 3-studier for MS-behandling med dette medikamentet. Svenske behandlingsmiljøer har publisert data på behandlingseffekten av rituksimab i fire nylige observasjonsstudier:

I én studie undersøkte de forløpet hos MS-pasienter, blant annet 557 pasienter med attakkpreget MS (RRMS) behandlet med rituksimab, som ble fulgt i gjennomsnitt i litt mindre enn 2 år3. Hos RRMS-pasientene som var behandlet med rituksimab var forekomsten av MS-attakker svært lav, den svarte til et gjennomsnitt på omtrent ett MS-attakk hvert 23. år. Dette er lavt, også sammenlignet med hva som er rapportert for registrerte andrelinjebehandlinger. Imidlertid er det vanskelig å kunne sammenligne, fordi det vil være forskjeller på pasientmaterialet i studiene. 3.6 % av RRMS-pasientene sluttet med rituksimab-behandling på grunn av bivirkning eller sykdomsaktivitet. Forekomsten av kontrastladende lesjoner falt betydelig fra ca. 3 måneder etter igangsatt behandling, og var vedvarende lav etter dette3.
I en annen studie ble 75 pasienter med klinisk stabil attakkpreget MS (RRMS) som sto på førstelinjebehandling (Copaxone eller interferon) satt over på behandling med rituksimab4. Gjennomsnittlig årlig antall nye MR-høysignalområder var 0.28 mens de sto på førstelinjebehandling. I løpet av første behandlingsåret med rituksimab, ble gjennomsnittlig antall nye MR-høysignalområder redusert til 0.01.
Behandlingseffekt og bivirkninger av behandling med rituksimab eller fingolimod (Gilenya) ble registrert hos pasienter som måtte slutte med natalizumab (Tysabri)-behandling fordi de var blitt JC-virus antistoff positive5. De første 1.5 år etter medikamentbytte fikk 17.6 % av pasientene som ble behandlet med Gilenya og 1.8 % av pasientene behandlet med rituksimab et MS-attakk. Bivirkninger ble rapportert hyppigere ved behandling med Gilenya enn med rituksimab. I en registerstudie av behandlingseffekt hos MS-pasienter behandlet med rituksimab, målt mot en «matchet» populasjon av pasienter behandlet med interferon beta eller glatirameracetat, var behandling med rituksimab assosiert med en 87 % lavere årlig MS-attakkrate6.

En retrospektiv observasjonsstudie av 494 pasienter med nysdiagnostisert RRMS viste at 120 som ble behandlet med rituksimab hadde laverer seponeringsrate pga sykdomsgjennombrudd enn andre MS medikamenter, og like god effekt på attakker som fingolimod og natalizumab7.

Ocrelizumab, et annet CD20 antistoff, har vist positiv effekt i en stor fase 3-studie ved PPMS8, og i to store fase-3 studier ved RRMS9. Ocrelizumab er nå godkjent av FDA som legemiddel mot RRMS og PPMS i USA

Konklusjon

Alt i alt er dette data som tyder på at rituksimab kan ha en like god, eller bedre behandlingseffekt enn ulike "andrelinjemedikamenter" mot RRMS, og en akseptabel risiko for bivirkninger. Det er fortsatt behov for mer dokumentasjon på dette, og det pågår flere studier i Sverige.

Undergrupper av MS-pasienter hvor rituksimab kan være særlig aktuelt

  • Pasienter som skifter fra Tysabri til annen behandling fordi de har blitt JCV-positiv5
  • Pasienter hvor man er usikker på om det foreligger en NMO/NMOSD eller MS (overvekt av nervus opticus og medullær affeksjon).
  • Pasienter med dårlig compliance og/eller uakseptable bivirkninger på annen behandling.
  • Pasienter med PPMS og fortsatt tegn til inflammatorisk aktivitet (kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner)2

Dosering

Mangelfull evidens om optimal dosering. Ved MS brukes vanligvis følgende dosering:

  • Første kur:
    • Vanligvis 1000mg IV som engangsdose.
  • Repeterte kurer:
    • Vanlig dose ved MS: 500 mg hver 6. mnd

Oppfølging mellom kurer

  • Klinisk og MR-kontroll 3 mnd. etter kur for å vurdere effekt.
  • Halvårige kontroller etter dette i forbindelse med infusjon med rituksimab
  • Årlige MR-kontroller
  • Se ellers hovedkapittel om rituximab.

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Lars Bøe, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Øyvind Thorkildsen, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi professor dr med

Referanser

  1. Hauser SL, Waubant E, Arnold DL et al. B-cell depletion with rituksimab in relapsing-remitting multiple sclerosis. N Engl J Med.2008 Feb 14;358(7):676-88. pmid:18272891 PubMed
  2. Hawker K, O'Connor P, Freedman MS, Calabresi PA, Antel J, Simon J, Hauser S, Waubant E, Vollmer T, Panitch H, Zhang J, Chin P, Smith CH; OLYMPUS trial group. Rituximab in patients with primary progressive multiple sclerosis: results of a randomized double-blind placebo-controlled multicenter trial. Ann Neurol. 2009 Oct;66(4):460-71. pmid:19847908 PubMed
  3. Salzer J, Svenningsson R, Alping P et al. Rituksimab in multiple sclerosis: A retrospective observational study on safety and efficacy. Neurology. 2016 Nov 15;87(20):2074-2081. pmid:27760868 PubMed
  4. de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K et al. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituksimab. Neurology. 2016 Jul 12;87(2):141-7. pmid:27316241 PubMed
  5. Alping P, Frisell T, Novakova L et al. Rituksimab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):950-8. pmid:27038238 PubMed
  6. Spelman T, Frisell T, Piehl F, Hillert J. Comparative effectiveness of rituksimab relative to IFN-β or glatiramer acetate in relapsing-remitting MS from the Swedish MS registry. Mult Scler 2017 Jun 1:1352458517713668. Epub ahead of print. pmid: 28649912 PubMed
  7. Granqvist M1, Boremalm M2, Poorghobad A1, Svenningsson A3, Salzer J2, Frisell T4, Piehl F1.. Comparative Effectiveness of Rituximab and Other Initial Treatment Choices for Multiple Sclerosis.. JAMA Neurol. 2018. pmid:29309484 PubMed
  8. Montalban X, Hauser SL, Kappos L et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):209-220. pmid:28002688 PubMed
  9. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jan19;376(3):221-234. pmid:28002679 PubMed
  • Infeksjoner mellom ku

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.