Marevan - Warfarin

Se dokumentet Warfarinbehandling i praksis. Tryggere antikoagulasjon

Dosering ved oppstart

INR bør måles før start av Warfarinbehandling, og alltid hos pasienter med lever-/hjertesvikt og hos katabole pasienter. Pasienter med akutt trombose må under oppstart dekkes med en annen antikoagulasjonsbehandling feks (lavmolekylært) heparin, inntil warfarinbehandlingen er effektiv og INR er over 2.0 i minst 24 timer (tidligst etter 4-5 dager).

  • Dose dag 1: Warfarin 3 tabletter (7.5 mg)
  • Dose dag 2: Warfarin 3 tabletter (7.5 mg)

Ved lever-/hjertesvikt/katabole pasienter bør en velge lavere initial dose, f.eks. 2 tabletter daglig de første to dagene

Dose dag 3-4: Baseres på INR verdi målt dag 3

INR dag 3Dose dag 3Dose dag 4
< 1.56 tbl5 tbl
1.5-2.04 tbl3 tbl
2.0-3.03 tbl2 tbl
3.0-5.02 tbl1 tbl
> 50 tbl0 tbl

Ved lever-/hjertesvikt/katabole pasienter bør en vurdere lavere doser enn angitt over

Dose dag 5-7: Basert på INR-verdi målt dag 5

INR dag 5Dose dag 5Dose dag 6Dose dag 7
< 1.56 tbl5 tbl5 tbl
1,5-2.04 tbl3 tbl3 tbl
2.0-3.03 tbl2 tbl2 tbl
3.0-5.02 tbl1 tbl1 tbl
> 50 tbl0 tblNy INR

Dose dag 8

INR dag 8Dose dag 8
< 1.56 tbl
1.5-2.04 tbl
2.0-3.03 tbl
3.0-5.02 tbl
> 50 tbl

Dose fra dag 9

Baseres på INR-verdier målt dag 3, 5 og 8; forsøk å estimere ukedose – ny kontroll etter ca. én uke;
Eksempel: Dersom antall tabletter gitt på dagene 3 – 5 – 8 er fire, tre og to tabletter – beregnet ukedose blir da: 4+3+2 tbl = 9 tbl. 9 tbl/3d = 3 tbl/d dvs 21 tbl/uke.
Unngå deling av tablettene (gi heller ulikt antall).
Bruk dosett.

Dosering under vedlikeholdsdose

Dosering - prinsipper

  • Baseres på ukedose (tbl)
    • Skal føres på doseringskort
    • Skal alltid oppgis i journal/epikrise
  • Unngå dosejustering når INR svinger i terapiområdet
  • Dosejustering >5–8 % av ukedose bør unngås
  • Ved svingende INR – identifisér to INR-målinger med INR-verdier i målområdet (med minst 6 dager - helst 2–4 ukers - intervall). Ukedosen i perioden er ny ukedose
  • Pasienter med stabil INR, men som kommer utenfor terapeutisk område: forsøk å påvise årsaksforhold

Monitorering

  • INR måles hver 4. uke (bruk kortere intervaller ved svingende INR; lengre intervaller – inntil hver 6. uke – ved stabil INR). Ekstra INR-måling ved oppstart av nye medikamenter og interkurrent sykdom
    • Ved dosejustering hyppigere kontroll
  • Ved sykehusinnleggelse
    • INR måles ved innleggelse og deretter om det vurderes medisinsk nødvendig

Dosejustering

INR >0,5 INR-enheter under nedre INR-grense:

  • Ved «glemte» doser – gi ekstra warfarin svarende til 50–100% av glemt(e) dose(r) over 1–2 dager – deretter uendret ukedose – INR-kontroll etter ca. 2 uker
  • Dersom «glemte» doser kan utelukkes – gi én ekstra dagsdose – ukedose økes ca. 5% – INR-kontroll etter ca. 2 uker

INR <0,5 INR-enheter under nedre INR-grense:

  • Ved «glemte» doser – gi ekstra warfarin svarende til 50–100% av glemt(e) dose(r) over 1–2 dager – deretter uendret ukedose – INR-kontroll etter ca 2–4 uker
  • Dersom «glemte» doser kan utelukkes – øk ukedose <5% og INR-kontroll etter 2 uker

INR innen anbefalt INR-målet 2,5 (2,0-3,0) eller INR-målet 3 (2,5-3,5):

  • Uendret ukedose

INR <0,5 INR-enheter over øvre INR-grense:

  • Reduser ukedosen <5% – INR-kontroll etter ca. 2 uker

INR 0,5–1,0 INR-enheter over øvre INR-grense:

  • Gi 0 tabletter én dag – redusér ukedosen med ≤5% – INR-kontroll etter ca 1–2 uker

INR >1,0 INR-enheter over øvre INR-grense:

  • Blødningstruet – se under

Høy INR - Risiko og tiltak mot blødning

Valg av regime må bygge på klinisk skjønn i den aktuelle situasjon. Tre regimer er aktuelle for å senke INR

  1. Seponere warfarin
  2. Gi vitamin K1 (Konakion Novum injectabile® kan gis også peroralt noe som bør foretrekkes i de fleste tilfeller, 1 dråpe = 1mg)
  3. Infundere plasma (Octaplas®) eller protrombinkompleks (Octaplex® eller Prothromplex®)
INRBlødning/100 pasienter/årRisiko for blødning de nærmeste 48 timer
2.0-2.94.81/4000
3.0-4.49.51/2000
4.5-6.940.51/500
> 7.02001/100

Hvis pasienten ikke har blødning og INR < 5

Senk warfarindosen eller seponer én enkelt dose, monitorer INR hyppig og gjenoppta behandlingen med lavere warfarindose når INR er i terapeutisk område. Hvis INR er ubetydelig forhøyet, gjøres ingen korreksjoner

Hvis pasienten ikke har blødning og INR er i området 5.0-9.0

Seponer 2 dagsdoser, monitorer INR hyppig og gjenoppta warfarinbehandlingen med lavere dose. Seponering av warfarin senker INR til 2–3 i løpet av 4–5 dager (se også kapittel 5). Alternativt seponeres 1 dagsdose, og man gir peroralt 1(–3) mg vitamin K1. Hvis INR ikke er i terapeutisk område innen 24 timer, gis ytterligere 1-(2) mg vitamin K1. Gjenoppta warfarinbehandlingen med lavere doser når INR er i terapeutisk område.

Hvis pasienten ikke har blødning og INR >9.0

Seponer warfarin, gi peroralt vitamin K1 (1-3 mg). Monitorer INR hyppig. INR må forventes å reduseres betydelig i løpet av de neste 24–48 timer. Gjenoppta warfarinbehandling med lavere doser når INR er i terapeutisk område.

Kilder

Warfarinbehandling i praksis. Tryggere antikoagulasjon

Retningslinje American College of Chest Physicians 2012

Fagmedarbeidere

  • Jens Pallenschat, spesialist i indremedisin/fordøyelsessykdommer
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.