Status epileptikus hos voksne

Se oversiktsartikkel1

Kort om

Definisjon av status epileptikus (SE) 2: En tilstand som oppstår enten fordi mekanismene som avslutter et anfall svikter, eller fordi det igangsettes mekanismer som leder til unormalt langt anfall. Det er en tilstand som kan ha langtidseffekter som nevral død, nevral skade, endring av nevronalt nettverk avhengig av type og varighet.

Type SETidspunkt når et anfall vanligvis går over statusTidspunkt når et anfall medfører langtidskonsekvenser
GTK status5 min30 min
Fokal status med påvirket bevissthet10 min>60 min
Absensce status10-15 minukjent

Mest dramatisk er generalisert, konvulsiv status epileptikus (GTK status), en livstruende tilstand med hissig nevronal aktivitet som kan føre til hjerneødem og celledød og gi permanente hjerneskader. Mortaliteten er høy, opptil 20%, og avhenger først og fremst av underliggende årsak. Andre viktige prognostiske faktorer er pasientens alder, og varighet av SE3. Tidlig behandling er viktig, og den må rettes både mot den epileptiske tilstanden og evt underliggende årsaken.

Årsaker3

- Lav konsentrasjon av antiepileptika (ved kjent epilepsi)
- Metabolsk sykdom (f.eks. mitokondriesykdom, non-ketotisk hyperglykemi)
- Cerebrovaskulær sykdom
- Hypoxi
- Tumor
- Systemisk infeksjon
- CNS infeksjon
- Autoimmune encefalopatier
- Traume
- idiopatisk

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

SE har forskjellig klinisk symptomatologi, og den kan klassifiseres etter klinikk i følgende typer3:

Klassifisering

Ny klassifisering skjer etter 4 akse. Se oversikt2

  1. Semiologi
  2. Etiologi
  3. EEG korrelat
  4. Alder

Tidligere klassifisering:

  • Konvulsiv status/status med prominente motoriske symptomer:
    • Konvulsiv tonisk-klonisk status (GTK status): bevisstløshet og generaliserte tonisk-kloniske kramper.
    • Fokal motorisk status: Rykninger i en begrenset del av kroppen, uten bevisstløshet.
    • Myoklon status
    • Tonisk status
  • Non-konvulsiv status/status uten prominente motoriske symptomer:
    • Uten koma:
      • Absensstatus: endret bevissthetsinnhold og adferd, pasienten kan virke våken, og være delvis responsiv.
      • Kompleks partiell status (dyskognitiv SE): konfusjon, abnorm adferd og automatismer.
    • Med koma ("subtle SE"): kritisk syk pasient med koma forårsaket av alvorlig tilgrunnliggende tilstand (f.eks. anoksisk iskemisk hjerneskade, SAB, eller langvarig GTK status). Ofte subklinisk epileptisk EEG aktivitet eller bare lette rykninger i ansikt eller en hånd.

Supplerende undersøkelser

Ved GTK status epileptikus - start behandling først.

  • Komparentopplysninger: Alkohol, medikamenter, intoksikasjon, etc.
  • Blodprøver: Blodsukker, Hb, hvite, trombocytter, CRP, Na, K, Mg, kreatinin, blodgasser, ALAT, GT, CK, serumkonsentrasjoner av alle antiepileptika og andre aktuelle legemidler.
  • CT/MR caput: hvis ukjent årsak.
  • EEG: hvis mulig ved uklar klinikk - nonkonvulsiv eller mistanke om psykogene epileptiske anfall.
  • Spinalpunksjon: mtp infeksjon eller inflammasjon.

Behandling

GTK status4,5,6

Livstruende tilstand som må brytes så snart som mulig for å hindre komplikasjoner (hjerneskade, respiratorisk, kardiovaskulær og renal svikt) og redusere risiko for utvikling av refraktær status.
Start behandling umiddelbart og la utredning foregå parallelt.

  • Minuttene teller.
  • Start med store nok doser av medikamenter.
  • Ta kontakt med anestesi i tidlig fase.

Generelle tiltak

  • ABC-tiltak (Airway. Breathing. Circulation).
    Oksygen på maske eller nesekateter. Lav terskel for intubering ved tegn på respirasjonssvikt
  • Ved mistanke om hypoglykemi gis umiddelbart 50 ml glukose 50% i.v.
  • Ved ukjent pasient/mistanke om alkoholabstinens gis 200 mg tiamin, fortrinnsvis i.v. blandet i 100 ml NaCl. Kan også gis langsomt, ufortynnet i.v. eller i.m. Viktig å gi tiamin før glucose.
  • Unngå hypertermi

Medikamentell behandling av GTK status

Prinsippet er (1) anfallskupering med benzodiazepiner i initial fase, deretter (2) i.v. metning med aktuelle antiepileptika i etablert fase, og (3) generell i.v. anestesi ved refraktær status. Se oversiktsartikkel7.
(Abefalingene er basert på god evidens når det gjelder diazepam og lorazepam8, ellers på erfaringsbasert kunnskap). For pre hospital behandling kan midazolam se ut til å være mest effektivt8

Trinn 1: Tidlig fase (startes hvis anfallet varer > 5min): Benzodiazepiner
  • Diazepam (Stesolid® (N05B A01)) i.v. 5 – 20 mg (5 mg/minutt, ev. 10-30 mg rektalt utenfor sykehus). Kan gjentas etter 5-10 min om anfallet ikke har stoppet. Alternativer: Klonazepam (Rivotril® N03A E01) 1mg inntil x 3 i.v., bukkal midazolam (Buccolam eller Epistatus) 10 mg (evt gjentatt en gang).
  • Konsentrasjonen av diazepam i hjernen faller raskt i løpet av 15–30 minutter pga. høy fettløselighet og redistribusjon. Anfallsresidiv opptrer derfor ofte og supplerende medikasjon med antiepileptika som sikring mot nye anfall må vurderes.
  • Lorazepam (ikke markedført i Norge) er mer effektivt enn diazepam8 (og effekten varer lenger pga. mindre tendens til redistribusjon). 4 mg i.v. kan gis over 2 min. og ev. gjentas.
Trinn 2: Etablert fase (startes hvis ingen respons på fase 1 ila 10-20 minutter): Antiepileptika

Hvis benzodiazepiner svikter eller faren for anfallsresidiv anses stor, velges enten fosfenytoin eller valproat i.v. ut fra klinisk situasjon (komorbiditet, alder, epilepsisyndrom). Det er viktig å gi store nok metningsdoser.

Fosfenytoin (Pro-Epanutin® (N03A B05))

Pro-Epanutin er et konsentrat til injeksjon som inneholder FNE (fenytoinnatrium ekvivalenter) i konsentrasjon: FNE 50mg/ml.

  • Metningsdose. Kan gies som i.v. bolus 15 mg FNE/kg (doseanbefaling i Felleskatalogen) med en hastighet på 100 - 150 mg FNE/minutt . Mange anbefaler opptil 20mg FNE/kg1 . 1000mg bolus er ofte utilstrekkelig.
    Doseringstabell for Pro-Epanutin (50mg FNE/ml) - full opplading basert på 100mg FNE/min:
Kroppsvekt kgFNE mgPro-Epanutin mlBlandes iSettes over min
4060012100 ml NaCl 0,9% eller glukose 5%6
50750157,5
60900189
7010502110,5
8012002412
9013502713,5
10015003015
  • Virkningen inntrer med en viss latens (opptil 30 min). Behandlingen kombineres vanligvis med diazepam inntil effekt av Pro-Epanutin.
  • NB! Hypotensjon. Arytmi. EKG og blodtrykkskontroll er derfor viktig. Særlig forsiktighet må utvises hos eldre.
  • Vedlikeholdsdose: 5 mg FNE/kg/døgn. Dette kan gis i.v., i.m. eller p.o. fordelt på 1 - 2 doser per døgn med første dose typisk gitt 6-8 timer etter avsluttet metningsdose.

*: 15 mg/kg er godkjent dose. Likevel bruker de fleste studier og mange sykehus opptil 20 mg FNE/kg1 ved behov.

Valproat (N03A G01 (Orfiril®)

Infusjonsvæske med Orfiril 100mg/ml

  • Metningsdose 30 mg/kg (voksne) gis som IV bolus over 15 -(20) minutter. Følg blodtrykket.
  • Vedlikeholdsdose etter avsluttet metningsdose kan gis som kontinuerlig infusjon på 100-200 mg/time avhengig av klinisk respons, alternativt påbegynnes peroral behandling direkte (valproat-encefalopati kan være en sjelden komplikasjon ved forsinket oppvåkning og langvarig i.v. behandling). Hvis pasienten behandles med lamotrigin eller felbamat, bør vedlikeholdsdosering ved infusjon ikke overstige 100 mg/time iflg felleskatalogen.
  • Orfiril bør brukes med forsiktighet ved kjent leversykdom, og bør unngås ved mistanke til mitokondriopati.

Alternative medikamenter kan forsøkes hvis Fosfenytoin eller Valproat ikke er aktuelt, men husk at det for medikamentene angitt nedenfor er mangelfull evidens og kun retrospektive ukontrollerte pasientserier. Dessuten er de mest brukt ved fokal eller non-konvulsiv status9, 10. Se også avsnitt om suprarefraktær status epileptikus.
Lacosamid (Vimpat® (N03A X18)): bolus 200-400mg IV, max 60mg/min.
Levetiracetam (Keppra® (N03A X14)): bolus 2000 - 3000mg IV (evt 4000mg) over 15 min.

Hos pasienter med kjent epilepsi som får profylaktisk behandling må svar på serumkonsentrasjoner av aktuelle antiepileptika foreligge snarest mulig. Sammen med akuttbehandlingen kontinueres tidligere antiepileptika, via sonde, ev. rektalt eller i.v., når dette er mulig. Dosen justeres opp ved holdepunkter for utilstrekkelig behandling.

Trinn 3: Refraktær fase: (hvis ingen respons på fase 2 midler innen 30-40 min etter oppstart): I.v. anestesi og antiepileptika

Tidligere definert som manglende respons på to antiepileptika i adekvate doser. Nå anbefaler mange at man eskalerer til anestesi midler etter manglende respons på benzodiasepin og et andre linje antiepileptikum (ca 30-60 min etter anfallsstart)1. Behandles med generell anestesi med ett av midlene nedenfor, mens en fortsetter med antiepileptikum vedlikeholdsinfusjon. Valg og dosering av anestesimiddel gjøres i samarbeide med anestesilege. Iflg fersk Cochranerapport finnes ikke gde studier som an klargjøre effektforskjell mellom propofol og tiopental ved refraktær SE11. Fordeler og ulemper med de forskjellige midlene, for detaljer se ref5.
Behandlingsmål
er at krampene stanser klinisk, evt ingen epi-aktivitet på EEG, men det er neppe nødvendig å tilstrebe EEG ”burst suppression” (dvs 1-2 sek utbrudd av epileptisk aktivitet vekslende med 10sek intervaller med bakgrunnssuppresjon). Oppnåelse av burst suppression kan likevel være et praktisk mål idet det ytterst sjelden er mulig med kontinuerlig EEG registrering for å sikre at epileptogen aktivitet ikke kommer tilbake

  • Propofol (Diprivan®): bolus 2-5 mg/kg5 fulgt av vedlikehold 5–10 mg/kg/time. Ved lengre infusjoner reduseres til < 5mg/kg/time, og det bør ikke gies over lengre tid enn 48 timer pga fare for propofol infusjonssyndromet (PRIS) som er karakterisert ved bl.a. hjertesvikt, acidose, hypertriglyceridemi, rhabdomyolyse.
  • Tiopental (Pentothal-Natrium®): bolus 2-3 mg/kg5 fulgt av vedlikehold 3-5 mg/kg/time. Ulempe: komplisert farmakokinetikk og kan gi langvarig anestesi som varer i flere dager selv etter kun 12 timers behandling. Unngå Tiopental ved leversykdom, myastenia gravis, porfyri, alvorlig blødning, kardiovaskulær sykdom eller interaksjonsproblematikk.
  • Midazolam (Dormicum®)12: bolus 0,2 mg/kg bolus (4 mg/min.), fulgt av vedlikehold 0,1-0,5 mg/kg/time5. (Vedr. dose: en kohort studie (klasse III evidens) viste at høyere vedlikeholdsdose dvs opptil 2,9 mg/kg/time var trygt, ga lavere kramperesidiv, og mulig lavere mortalitet enn tradisjonell lav dose13.) Ulempe: Kan være gunstig å velge et annet anestesimiddel når benzodiazepiner allerede har sviktet. Unngå Midazolam ved leversykdom, Myastenia Gravis, porfyri.

Når status har vært under kontroll i 12-24 timer, kan anestesimiddelet trappes forsiktig ned over ytterligere 12 timer. For Propofol anbefales nedtrapping med 5% pr time.

Trinn 4: Super-refraktær fase: status > 24 timer

Defineres som status epileptikus som fortsetter eller kommer tilbake til tross for behandling med generell anestesi i 24 timer eller mer. Les mer om håndtering av suprarefraktær status epileptikus i NevroNEL.

Fokal motorisk status (epilepsia partialis continua)

Stor mangel på evidensbasert kunnskap. Behandling av underliggende årsak er viktig. Ofte resistent mot medikamentell behandling. Faren for varig hjerneskade er mye mindre enn ved generalisert konvulsiv status epileptikus, og man er mye mer restriktiv med å gi generell anestesi i refraktære tilfeller. Det anbefales å prøve ut mange forskjellige antiepileptika, før evt generell anestesi blir en siste utvei.

  • Start med trinn 1 (benzodiazepiner) og evt trinn 2 (antiepileptika) som i protokollen for GTK status (se doseringer over)
  • Hvis valproat eller Pro-Epanutin ikke har effekt eller er uaktuelle kan følgende medikamenter ha effekt (pasientserier, ingen kontrollerte studier9,10):
    • Lacosamid (Vimpat® (N03A X18)): bolus 200-400mg, max 60mg/min.
    • Levetiracetam (Keppra® (N03A X14)): bolus 2000- 3000 mg (evt 4000mg) over 15 min.
    • Topiramat (Topimax® (N03A X11)): gitt i sonde (uten metningsdose), 400-600 mg per døgn (feks 150 mg x 4), opptil 24 t til effekt.

Non-konvulsiv status epileptikus

Stor mangel på evidensbasert kunnskap. Faren for varig hjerneskade er mye mindre enn ved konvulsiv status epileptikus, og man er mye mer restriktiv med å gi generell anestesi i refraktære tilfeller. Det anbefales å prøve ut mange forskjellige antiepileptika, før evt generell anestesi blir en siste utvei.

  • Start med trinn 1 (benzodiazepiner) og evt trinn 2 (antiepileptika) som i protokollen for GTK status (se doseringer over)
  • Hvis valproat eller Pro-Epanutin ikke har effekt eller er uaktuelle kan følgende medikamenter ha effekt (pasientserier, ingen kontrollerte studier9,10):
    • Lacosamid (Vimpat® (N03A X18)): bolus 200-400mg, max 60mg/min.
    • Levetiracetam (Keppra® (N03A X14)): bolus 2000- 3000 mg (evt 4000mg) over 15 min.
    • Topiramat (Topimax® (N03A X11)): gitt i sonde (uten metningsdose), 400-600 mg per døgn (feks 150 mg x 4), opptil 24 t til effekt.

Kilder

Referanser

  1. Betjemann JP Lowenstein DH. Status epilepticus in adults.. Lancet Neurol 2015. pmid:25908090 PubMed
  2. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. . pmid:26336950 PubMed
  3. Trinka E, Höfler J, Zerbs A.. Causes of status epilepticus.. Epilepsia. 2012; 53: 127-38. pmid:22946730 PubMed
  4. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol 2010; 17: 348-55.
  5. Shorvon S, Ferlisi M.The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol.Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):2802-18. Epub 2011 Sep 13. Review.PMID:21914716 PubMed
  6. Brigo F, Storti M, Del Felice A, Fiaschi A, Bongiovanni LG.IV Valproate in generalized convulsive status epilepticus: a systematic review.Eur J Neurol. 2012 Sep;19(9):1180-91. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03606.x. Epub 2011 Dec 19.
  7. Trinka E, Höfler J, Leitinger M, Brigo F.. Pharmacotherapy for Status Epilepticus. Drugs. 2015 Sep;75(13):1499-521 . pmid:26310189 PubMed
  8. Prasad M1, Krishnan PR, Sequeira R, Al-Roomi K.. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev. 2014. pmid:25207925 PubMed
  9. Höfler J, Trinka E.. Lacosamide as a new treatment option in status epilepticus.. Epilepsia 2013; 54: 393-404. pmid:2329388 PubMed
  10. Zelano J, Kumlien E. Levetiracetam as alternative stage two antiepileptic drug in status epilepticus: a systematic review.. Seizure 2012; 21: 233-6. pmid:2232133 PubMed
  11. Prabhakar H, Kalaivani M. Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 25;6:CD009202 . pmid:26111021 PubMed
  12. Bellante F, Legros B, Depondt C, Créteur J, Taccone FS, Gaspard N. Midazolam and thiopental for the treatment of refractory status epilepticus: a retrospective comparison of efficacy and safety. J Neurol. 2016 Apr;263(4):799-806 . pmid: 26914931 PubMed
  13. Fernandez A1, Lantigua H, Lesch C, Shao B, Foreman B, Schmidt JM, Hirsch LJ, Mayer SA, Claassen J.. High-dose midazolam infusion for refractory status epilepticus. Neurology. 2014; Jan 28;82(4):: 359-65. pmid:24363133 PubMed
  14. Pirker S, Baumgartner C.Eur J Neurol. 2011 Dec;18(12):e151. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03513.x.Termination of refractory focal status epilepticus by the P-glycoprotein inhibitor verapamil.PMID:22097953 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Erik Taubøll, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygalnd, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.