Natalizumab - Tysabri^®

Natalizumab (Tysabri^® (L04A A23)^FK) er et monoklonalt antistoff mot α-4 integriner på overflaten av mononukleære leukocytter. Natalizumab blokkerer gjennom dette aktiverte immuncellers mulighet for migrasjon over blod-hjerne-barrieren (endotelveggen) og inn i sentralnervesystemet. Natalizumab kan redusere attakkraten med opp i mot 70% og samtidig redusere sykdomsprogresjon med over 40% og MR sykdomsaktivitet med over 90%¹.
Natalizumab har bare dokumentert effekt ved RRMS. Det er rapportert om alvorlige komplikasjoner til behandling i form av progressiv multifokal leukoenchalopati (PML) og preparatet er derfor andrelinjebehandling. Retningslinjer for bruk av natalizumab inngår i Nasjonale faglige retningslinjer for diagnostikk og behandling av MS. Les mer

• RRMS med høy sykdomsaktivitet til tross for behandling med et førstelinje medikament. Dette kan defineres som pasienter som ikke har respondert på et fullstendig og adekvat behandlingsregime (vanligvis minst 1 års behandling) med et førstelinje medikament.
  Pasientene bør ha hatt ≥ 1 attakk i foregående år under behandling, og fått påvist ≥ 9 T2-lesjoner påvist eller ≥ 1 Gd+ lesjoner ved kranial MR-undersøkelse.
• Raskt utviklende alvorlig RRMS, definert ved ≥ 2 funksjonsnedsettende attakk i løpet av ett år, og med ≥ 1 Gd+ lesjoner påvist ved MRI av hjernen eller en signifikant økning i antall T2-lesjoner sammenliknet med tidligere nylig MR-undersøkelse.
• Natalizumab er ikke indisert ved klinisk isolert syndrom – CIS.
• Natalizumab er ikke indisert ved sekundær progressiv (SPMS) eller ved primær progressiv MS (PPMS).

Prioriteringer innenfor andrelinjebehandlingen

• Primær eller sekundær progressiv MS
• Immunsvikt (arvelig eller ervervet)
• Sykdommer eller behandling som kan gi, eller er assosiert med immunsvikt
• Annen pågående immunmodulerende behandling
• Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), eller annen infeksjon. Se link til Nasjonal faglige retningslinjer
• Kreft, unntatt kutant basalcellekarsinom
• Allergi for Tysabri
• Graviditet

• Generelle: Hodepine, luft- og urinveisinfeksjoner, tørre slimhinner
• Infusjonsrelaterte: Hypersensivitet og anafylaktoide reaksjoner
• Særlig overvåkning: Utvikling av progressiv, multifokal leukoencefalopati (PML), andre opportunistiske infeksjoner og kreft.

• Grundig vurdering av indikasjon/kontraindikasjoner
• Bestemmelse av JC-virus status. Foreløpig må det sendes prøver til Unilabs (Danmark), men det planlegges å tilby denne analysen ved til Nevro-Revma-Lab., Haukeland Universitetssykehus
• Nylig gjennomført MR av hjerne + evt ryggmarg (< 3 mndr)
• Muntlig og skriftlig pasientinformasjon
• EDSS, Symbol Digit Modalities Test (SDMT) og eventuelt Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC).
• Seponer andre immunmodulerende midler
  • Utvaskingsperiode ~ 6 mndr ved mitoxantronbehandlig.
  • Ingen utvaskingsperiode ved interferon-beta eller glatirameracetat behandling.
• Blodprøver: CRP, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, kreatinin, ALAT, ASAT, gamma-GT og bilirubin
• Informasjon om behov for sikker prevensjon for kvinner

• Tysabri 300 mg administreres som intravenøs infusjon i løpet av 1 time, og doseringen gjentas en gang hver 4. uke.
• Pasienten må overvåkes både under og en time etter infusjon (Dersom det ikke har vært sikre bivirkninger i løpet av ett år med behandling, kan observasjonstiden reduseres til en halv time)
• Ha beredskap for behandling av allergiske reaksjoner

• Se tabell for kontroller
• Sykepleier skal spørre om nye nevrologiske symptomer før hver infusjon. Hvis nye nevrologiske symptomer:
  • Attakk behandling med methylprednisolon kan gis etter vanlige retningslinjer. NB Viktig å skille attakk fra PML!
  • Stopp Tysabri-behandling hvis PML ikke kan utelukkes. Les mer om PML. Utredning gjennomføres etter standard anbefaling:
    Algoritme for diagnostikk ved mistanke om PML
    MR undersøkelse ved mistanke om PML
    CSF undersøkelse ved mistanke om PML
    Se også oversiktsartikkel om diagnostikk og behandling av PML²
    Ryggmargsvæske evt sammen med serum kan analyseres for JC-virus ved Rikshospitalet eller Universtetssykehuset i Tromsø Link til remisse for PCR us mtp JC virus
• Registrere bivirkninger inkludert infeksjoner
• Registrere nye medikamenter
• Blodprøver (CRP, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, kreatinin, ALAT, ASAT, ALP, gamma-GT, bilirubin og elektrolytter) 1., 2., 3., og 6.kur, deretter hver 6.kur, eller ved klinisk mistanke ominfeksjon, leveraffeksjon eller liknende.
• Lege konsultasjon og EDSS (link til) og evt SDMT og MSFC ved oppstart, ved 3.kur (3 mnd), og 6.kur (6 mnd) og videre hver 6. mnd
• Cerebral MR med kontrast 1 gang pr. år
• Måling av nøytraliserende antistoffer (NAB) mot natalizumab etter 6 og 12 måneder, ved mistenkt terapisvikt og allergiske bivirkninger (lab skjema). Ved klar terapisvikt og bivirkninger skal behandling seponeres umiddelbart og særlig ved bekreftet positiv prøve. Dersom vedvarende positiv prøve ved ny analyse skal behandlingen avsluttes
• Analyse av JC-virus status (serologi) en gang hvert 1-2 år (ved negativ første prøve)
• Ny grundig informasjon om risiko for PML/ IRIS skal gis ved behandling utover 24 måneder (skal journalføres)

• Mistanke om PML, opportunistiske infeksjoner og kreft
• Andre uakseptable bivirkninger
• Antistoffutvikling, bekreftet i to prøver
• Behandlingssvikt
• Sekundær progressiv sykdomsutvikling
• Andre nye sykdommer (immunsvikt)

Les mer om PML

• Generell risiko (uten kjent JCV status): om lag 0,04/1000 ved < 1 år behandling, 0,5/1000 etter 1-2 år behandling, 1.9/1000 etter 2-3 års behandling og 1.3/1000 etter mer enn 3 års behandling
• Ikke påvisbare JC virus antistoffer: Svært liten risiko for PML (<0.11/10000)
• Påvisbare JC virus antistoffer:
  • Første året:
    • ~0,35/1000 uten tidligere immunsuppressiv behandling
    • ~1,2/1000 ved tidligere immunsuppressiv behandling
  • Etter to år:
    • ~2,5/1000 (~1/400) uten tidligere immunsuppressiv behandling
    • ~7,8/1000 (~1/130) ved tidligere immunsuppressiv behandling