Link til pasientinformasjoner
Avonex
Betaferon/Extavia
Copaxone
Rebif

Kort om

Interferon-beta klassifiseres som et cytokin og er et polypeptid som naturlig produseres i kroppens celler, hovedsakelig i fibroblaster. Effekt mekanismer ved MS er ikke fullstendig kartlagt. En antar likevel at anti-inflammatorisk mekanismer er viktigst gjennom hemming av T-lymfocytt aktivering og proliferasjon og endring av immunresponsen responsen fra en pro-inflammatorisk profil til en mer gunstig anti-inflammatorisk profil med redusert migrasjon av inflammatoriske celler over blod-hjerne-barrieren.

Interferon-beta er tilgjenglig i rekombinant form for MS behandling som interferon-beta 1b (Betaferon®, Extavia®) eller interferon-beta 1a (Avonex®, Rebif®). Interferon-beta 1a har identisk aminosyre sekvens som naturlig interferon-beta, mens interferon-beta 1b er noe modifisert.

Glatirameracetat (Copaxone®) er en pool av syntetiske peptider med aminosyre sekvenslikhet med myelin base protein (en av hovedkomponentene i myelin). Medikamentet består av tilfeldige sekvenser (40 til 100 aminosyrer) av de fire aminosyrene tyrosine, glutamic acid, alanin og lysin. Effektmekanismen ved MS er ikke fullstendig kartlagt, men involverer sannsynligvis anti-inflammatoriske effekter gjennom Th2 glatirameracetat-reaktive T-lymfocytter og frigjøring av anti-inflammatoriske cytokiner.

Indikasjon

Indikasjoner for oppstart

  • Aktiv attakkvis MS (RRMS), dvs minst ett attakk innenfor siste år
  • CIS med MS typiske MR lesjoner (≥ 1 T2 lesjon i minst 2 av 4 områder dvs juxtakortikalt, periventrikulært eller infratentorielt inkludert spinalt, og størrelse > 5 mm) bør tilbys immunmodulerende førstelinjebehandling. For å gi pasienten best mulig grunnlag for å velge mellom å starte behandling umiddelbart eller tett oppfølging mtp nye attakker bør det informeres om at:
    • ca 1/5 aldri vil få MS
    • umiddelbart innsatt behandling gir redusert risiko for utvikling til MS (dvs nytt klinisk attakk) med ca 45% de første to-tre årene, men at det ikke ser ut til å redusere risikoen for fremtidig varig funksjonssvikt

    Pasienter med alvorlig attakk som ikke går helt tilbake, eller med mange MS typiske, evt kontrastoppladende MR lesjoner bør rådes til å starte behandling umiddelbart

  • Dersom ikke behandling startes må pasienten følges med halvårlig/årlig klinisk- og MR kontroller og tilbys behandling ved tegn til ny sykdomsaktivitet.
  • Interferon beta (Betaferon®, Extavia®, Rebif®) kan i noen tilfeller være indisert ved sekundær progressiv MS med fortsatte attakker
  • Ikke indisert i ren progressiv fase av sekundær progressiv MS eller ved primær progressiv MS

Valg av medikament

Effekten av førstelinjepreparater vurderes som like effektmessig, men det er mulige små innbyrdes forskjeller som bør påvirke valg av medikament:

  • Høy sykdomsaktivitet, men ikke indikasjon for natalizumab-behandling: vurdere høydosert interferon beta (Extavia®, Betaferon®, Rebif®) eller glatirameracetat (Copaxone®).
  • Vansker med injeksjonsbehandling (sprøyter): vurder lavdosert interferon beta injeksjon en gang per uke (Avonex®)
  • Kjent overfølsomhet for temperaturstigning: vurder glatirameracetat (Copaxone®) - gir ikke influensaliknende symptomer
  • Hvis glatirameracetat må seponeres pga bivirkninger: vurder Avonex® som har lav risiko for utvikling av nøytraliserende antistoffer.
  • Hvis pasienten har problemer med praktisk håndtering av medisin – blanding og injeksjon – vurdere medikament hvor det er tilgang på ferdigfylte sprøyter og egnet utstyr for injeksjon
  • Økonomi: kostnaden er høy og kan variere betydelig mellom preparatene. Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS: http://www.lisnorway.no/ ) innhenter årlige prisanbud på oppdrag fra Helseforetakene. På bakgrunn av faglige vurderinger og innkomne anbud gis det anbefalinger.
  • Kliniske kontroller hver 6. måned (evt alternerende mellom lege og MS sykepleier) for vurdering av klinisk sykdomsaktivitet og bivirkninger
  • MR kontroller en gang per 1-2 år og ved klinisk mistanke om suboptimal effekt. Nye T2 lesjoner eller forekomst av kontrastoppladende lesjoner tyder på sykdomsaktivitet
  • Attakkbehandling gis etter vanlige retningslinjer

Seponering

Før evt seponering skal en optimalisere behandlingsprosedyren med hjelp av MS sykepleier og evt skifte mellom de forskjellige preparatene

  • Suboptimal effekt: Hvis sykdomsaktivitet klinisk (gjentatte atakker med klar funksjonssvikt) og/eller på MR (klar økning i antall lesjoner eller påvisning av kontrastoppladende lesjoner ) - vurder eskalering til andre eller tredjelinjebehandling
  • Intraktable bivirkninger/sprøyteskrekk eller allergi: skift til annet preparat, hvis både et interferon og glatirameracetat er prøvd: vurder andrelinjebehandling
  • Bekreftet høy konsentrasjon av nøytraliserende antistoffer (Nabs)
  • Utvikling av sekundær progressiv MS : Ved utvikling til sekundær progressiv MS uten inflammatorisk aktivitet (ingen atakker elle nye MR lesjoner) vurder seponering fordi immunmodulerende behandling ikke har effekt på progresjon i denne fasen
  • Graviditet

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffene
  • Graviditet
  • Leversvikt
  • Se forøvrig felleskatalogen

Dosering

  • Avonex® (L03A B07), INF beta-1a i.m. 30 μg x 1 per uke
  • Rebif® (L03A B07), INF beta-1a s.c. 22 eller 44 μg x 3 per uke
  • Betaferon® (L03A B08), INF beta-1b s.c. 250 μg annenhver dag
  • Extavia® (L03A B08), IFN beta-1b s.c. 250 μg annenhver dag
  • Copaxone® (L03A X13) Glatirameracetat s.c. 20 mg daglig

Effekt

  • Reduserer risiko for nye attakker med 30-40%
  • Reduserer tilkomst av permanent funksjonssvikt med opp mot 40%
  • Reduserer MR sykdomsaktivitet med opp til 80%

Bivirkninger

  • Injeksjonsrelaterte bivirkninger (svie, smerte, rubor og/eller hevelse)
  • Influensaliknende symptomer (inteferon-beta) inntrer oftest 2-8 timer etter injeksjon og forsvinner innen 24 timer.
  • Depresjon
  • Postinjeksjonsreaksjon (hjertebank, dyspnoe og ubehag i bryst – selvbegrensende). Kan komme etter glatirameacetat injeksjon (15%). Reaksjonen kan oppleves dramatisk, men er selvbegrensende og ufarlig.
  • Benmargsaffeksjon (interferon-beta)
  • Leveraffeksjon (både interferon-beta og glatirameracetat)
  • Subkutan lipoatrofi (glatirameracetat)
  • Se for øvrig Felleskatalogen og/eller preparatomtale i Legemiddelverket

Oppfølgning

  • MS-sykepleier ved oppstart og etter en og tre måneder
  • Nevrologkontroll hver 6. måned
  • EDSS dokumenteres årlig
  • Blodprøver
    • Interferon- beta: Hb, TPK, LPK med diff. telling, ASAT, ALAT, γ-GT etter 1, 3 og deretter hver 6 måned. TSH årlig.
    • Glatirameracetat: Noen anbefaler blodprøvekontroll som ved interferon-beta særlig leverprøver
  • Attakk behandling gis etter vanlige retningslinjer uten avbrudd av interferon eller copaxonebehandling

Medikamentstopp/endring vurderes

  • Ved påvist høy NAB (se under)
  • Behandlingssvikt (anslagsvis >2 attakk i året)
  • Ved kraftig stigning i leverprøver
  • Utvikling til sekundær progressiv MS
  • Plagsomme bivirkninger (eventuelt behandlingspause)

Nøytraliserende antistoffer (Nab)

  • Forekomst:
    • Avonex® 2,3% -3,0%
    • Rebif® , 13,7% etter ett år og 17,4 % etter 2 år
    • Betaferon® 17,0% etter 3 år og 12,7% etter 5 år
  • Screening på nøytraliserende antistoffer (NAB) etter 6, 12, 18 og 24 måneder, og ved terapi svikt (http://www.ms-kompetansesenter.com)
  • Hvis NAB er negativ etter 24 måneder kan screening avsluttes og ny prøve kun ved mistanke om terapisvikt
  • Ved bekreftet høy konsentrasjon av NAb ved gjentatt måling etter 1-2 måneder tidsintervall fra første analyse skal en skifte behandling t.
  • Hvis høy NAB konsentrasjon, ny prøve etter 1-2 måneder. Hvis bekreftet høy NAB konsentrasjon skal en skifte til et annet medikament enn interferon beta grunnet kryssreaksjon mellom preparatene
  • Ved lav til middels høy NAb konsentrasjon, ny prøve etter 3 måneder. Ved bekreftet positiv prøve må pasienten følges nøye og ved tegn til terapisvikt bør skifte av behandling vurderes
  • Sendeprosedyrer
    • Prøver sendes NEVRO-REVMA Lab.,Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen, på standard rekvisisjon link til remisse
    • Svar på bindende antistoffer (BAB) vil være klar etter 2 uker, hvis BAB er positiv vil prøven bli analysert med tanke på NAB. Svar på nøytraliserende antistoffer (NAB) vil være klar etter 4-6 uker.

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Kjell-Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

Datoer

  • Sist endret: 09.12.2011