Kort om

Fingolimod (Gilenya® (L04A A27)FK) er en Sfingosin-1-reseptor modulator som virker ved å blokkerer fingolimodfosfat lymfocyttenes evne til å forlate lymfeknuter. Fingolimod kan redusere attakkraten ved MS med opp i mot 55%, redusere 2 års sykdomsprogresjon med ca 30% og samtidig redusere MR sykdomsaktivitet1,2,3. Fingolimod har bare dokumentert effekt ved RRMS. Det er rapportert om komplikasjoner til behandling i form av arytmi, makulaødem og alvorlige infeksjoner, og preparatet er derfor andrelinjebehandling. Retningslinjer for bruk av natalizumab inngår i Nasjonale faglige retningslinjer for diagnostikk og behandling av MS.
Sykehusfinansiert. Hvit resept.

Indikasjoner

Fingolimod (Gilenya®) er registrert med indikasjon som sykdomsmodifiserende monoterapi hos følgende pasientgrupper med MS:

  • RRMS med høy sykdomsaktivitet til tross for behandling med et førstelinje medikament. Dette kan defineres som pasienter som ikke har respondert på et fullstendig og adekvat behandlingsregime (vanligvis minst 1 års behandling) med et førstelinje medikament. Pasientene bør ha hatt ≥ 1 attakk i foregående år under behandling, og fått påvist ≥ 9 T2-lesjoner eller ≥ 1 Gd+ lesjoner ved MR undersøkelse
  • Raskt utviklende alvorlig RRMS, definert ved ≥ 2 funksjonsnedsettende attakk i løpet av ett år (før oppstart med førstelinjebehandling), og med ≥ 1 Gd+ lesjoner påvist ved MR av hjernen eller en signifikant økning i antall T2-lesjoner sammenliknet med en nylig MR undersøkelse
  • Fingolimod er ikke indisert ved klinisk isolert syndrom - CIS.
  • Fingolimod er ikke indisert ved sekundær progressiv MS (SPMS) eller primær progressiv MS (PPMS).
  • Pasienter med intoleranse/ allergier for førstelinjepreparatene bør tilbys andrelinjebehandling. I slike tilfeller skal pasienten ha signifikant intoleranse og ha prøvd ut både et interferon-beta preparat og glatirameracetat. Individuell vurdering

Prioriteringer innenfor andrelinjebehandlingen

Momenter ved valg av Gilenya® kontra Tysabri®

I enkelte tilfeller vil det være naturlig å vurdere særskilte prioriteringer innenfor andrelinjebehandlingen. I hvert enkelt tilfelle skal slike prioriteringer gjøres i samråd med pasienten – hvor en presenterer forventet effekt og mulig risiko/bivirkninger av behandling.

Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere Tysabri® fremfor Gilenya® kan være:

  • Dersom pasienten har annen sykdom som krever særlig oppfølging/ overvåking ved fingolimodbehandling, eksempelvis signifikant hjertesykdom og lungesykdom, diabetes eller gjennomgått uveitt
  • Tidligere gjennomgått maculaødem eller kritisk nedsatt syn
  • Tidligere påvist intoleranse for fingolimod (Gilenya®)
  • Ikke regulert høyt blodtrykk
  • Mistanke om dårlig compliance
  • Herpes infeksjon (HSV1/HSV) (Det foreligger ingen sikker dokumentasjon på at dette er en kontraindikasjon, men inntil videre en føre var holdning, særlig hos pasienter som er plaget med resividerende utbrudd.)

Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere Gilenya® fremfor Tysabri® kan være:

  • Positiv JC-virus status i kombinasjon med tidligere gjennomgått immunsuppressiv behandling som til sammen kan medføre betydelig økt risiko for PML
  • Tidligere påvist intoleranse for natalizumab
  • Bekreftet positiv NAb analyse
  • I særlige tilfeller hvor praktiske forhold vanskeliggjør oppmøte for infusjon hver 4. uke

Kontraindikasjoner

  • Primær og sekundær progressiv MS
  • Graviditet eller amming
  • Intoleranse/ allergi for fingolimod (Gilenya®).
  • Kjent immunsviktsykdom, eller andre sykdommer som er assosiert med immunsvikt
  • Recidiverende opportunistiske infeksjoner, eller aktiv kronisk infeksjon
  • Kreatinin 1.7 mg/dL (150 μmol/L)
  • Leukocytter <3,5 X10 9/L
  • Lymfocytter <0.8 X 109/L
  • Aktiv kreftsykdom
  • Annen pågående immunmodulerende behandling
  • Alvorlig nedsatt lever og nyrefunksjon
  • Tidligere gjennomgått makulaødem
  • Tidligere gjennomgått uveitt eller kritisk nedsatt syn
  • Hjertesykdom, inkludert
    • hjertefrekvens <55
    • andregrads Mobitz type II eller høyere grads AV-blokk
    • syk sinus syndrom
    • sinoatrielt hjerteblokk
    • signifikant QT-forlengelse (QT>470nsek (kvinner) eller > 450 msek (menn))
    • Tidligere symptomatisk bradykardi eller gjentagende synkoper, kjent iskemisk hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom, tidligere hjerteinfarkt, hjertesvikt, tidligere hjertestans, ukontrollert hypertensjon eller alvorlig søvnapnoe
  • Bruk av følgende antiarytmiske eller hjertefrekvensreduserende legemidler
    • klasse Ia (feks kinidin, disopyramid) eller klasse III (feks amiodaron, sotalol) antiarytmika
    • betablokkere
    • hjertefrekvensreduserende kalsiumkanalblokkere (feks verapamil, diltiazem, eller ivabradin)
    • andre substanser som kan redusere hjertefrekvensen (feks digoksin, antikolinesteraser, eller pilokarpin)
  • Aktive akutte eller kroniske infeksjoner (Herpes infeksjon (HSV1/HSV)(Det foreligger ingen sikker dokumentasjon på at dette er en kontraindikasjon, men inntil videre en føre var holdning, særlig hos pasienter som er plaget med resividerende utbrudd)
  • Lungesykdom inkludert KOLS, lungefibrose, alvorlig luftveissykdom, alvorlig astma
  • Diabetes
  • Hypokalemi.

Bivirkninger

Hyppige: Hodepine, influensa, diaré, ryggsmerter, forhøyede leverprøver, lymfopeni (20-30% reduserte verdier).
Mulige: Herpesvirusinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon, gastroenteritt, soppinfeksjon, pneumoni, lymfo og cytopeni, depresjon, svimmelhet, parestesi, migrene, tåkesyn, øyesmerter, makulaødem, bradykardi, AV -blokk, hypertensjon, hoste, dyspné, eksem, hårtap, kløe, asteni, økte triglycerider, vektreduskjoen, lave nøytrofile.

Før behandling

  • Sjekke indikasjon/kontraindikasjoner
  • Nylig (≤ 3 mnd) MR undersøkelse
  • Kartlegge Varicella Zoster status.
    Dersom ikke positiv serologi bør pasienten vaksineres. (Ved levende/levende svekkede vaksiner anbefaler man å vente 1 måned etter vaksinering før oppstart med Gilenya. Varicellavaksinen som brukes i Norge (og i mange andre land) krever to doser med 6 ukers mellomrom, dvs at det går 6 uker+ 1 mnd før pasienter som ikke har hatt varicella eller er tidligere vaksinert kan starte med Gilenya)
  • Nøye anamnese mtp medikamenter, hjertesykdom, øyesykdom, diabetes.
    Ved diabetes eller tidligere uveitt skal pasienten undersøkes hos øyelege før oppstart
  • Blodtrykksmåling og EKG
  • Kontroll av følgende blodprøver: LPK m/diff, Hb, TPK, CRP, ASAT, ALAT, ALP, gamma-GT, bilirubin, Kreatinin, GFR, Hba1c, elektrolytter
  • EDSS, Symbol Digit Modalities Test (SDMT) og eventuelt Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC).
  • Grundig informasjon (skriftlig og muntlig) om mulig effekt og bivirkninger til pasienten
  • Utelukke graviditet/sikre bruk av prevensjon.
  • Andre viktige forhold:
    • Behandlingen skal gis som monoterapi
    • Tidligere behandling med mitoxantrone krever en wash-out periode på minimum 6 mnd, tidligere behandling med natalizumab krever en wash-out periode på minimum 3 mnd, tidligere behandling med interferon eller Copaxone krever normalisering av immunstatus

Ved første dose

Første dose fingolimod (Gilenya®, 0.5 mg) gies på sykehus og pasienten overvåkes i seks timer etter førstegangs tablettinntak.

  • 12 kanals EKG ved behandlingsstart (baseline) og 6 timer etter første dose
  • Kontinuerlig 6-timers EKG overvåkning
  • Puls og blodtrykk registreres hver time
  • Ved kardial påvirkning skal overvåkningen fortsette inntil symptomene har opphørt. Produsenten anbefaler følgende kriterier for utvidet overvåkning:
    • Tilstedeværelse av følgende ved 6-timerstidspunktet etter første dose
      • Hjertefrekvens < 45 slag per minutt
      • Reduksjon i hjertefrekvens på mer enn 20 sammenliknet med "baseline", eller dersom pasientens hjertefrekvens på slutten av 6-timers perioden er den laveste som er målt etter inntak av første dose.
      • QTc intervall >500msek
      • Vedvarende, nyoppstått andregrads AV blokk, Mobitz Type I (Wenckebach) eller høyere grads AV blokk
    • Forekomst av følgende tilstander når som helst i løpet av 6-timers overvåkningen
      • Symptomatisk bradykardi
      • Nyoppstått, andregrads AV blokk, Mobitz Type II
      • Nyoppstått, tredjegrads AV blokk
  • Mulighet for tilkalling av akutt team. Atropin, Isoprenalin tilgjengelig for behandling av ev. AV blokk. Link til overvåkningsskjema

Dersom ingen komplikasjoner kan pasienten forsette behandlingen hjemme etter første dose. Pasienten får med seg resept, blodprøverekvisisjoner, kontrolltime, informasjonskort og epikrise sendes samme dag til ansvarlig allmennpraktiker.

Kontroller under behandling

  • Øyebunns undersøkelse etter 3-4 mnd eller ved øye symptomer under behandling (obs makulaødem). Henvis øyelege ved behandlingsstart.
  • Poliklinisk kontroll etter 3 og 6 måneder, deretter hver 6.-12. mnd.
  • Blodtrykksmåling anbefales etter måned 1, 3, 6 (ved blodprøvekontroll/pol klin konsultasjon). Hos pasienter med erkjent hypertensjon må hyppigere kontroll vurderes – eksempelvis hos fastlege
  • Blodprøver måned 1, 3, 6 og senere hvert halvår, eller ved klinisk mistanke om infeksjon, leveraffeksjon el (LPK m/diff, Hb. TPK, CRP, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Kreatinin, elektrolytter)
  • Dersom infeksjonstegn, må pasienten gå til lege innen 1-2 dager ta blodprøver (Leukocytter m/diff, Hb, CRP), urin stix og lytte på hjerte og lunger. Dette gjelder også innen 2 mnd etter seponering av preparatet
  • MR en gang årlig
  • Lymfocytter < 0,2 x 109/L; seponere til normalisering
  • Dersom tegn til leverpåvirkning må leverprøver tas hyppigere, seponer ved leververdier over 5 ganger normalgrense. Obs symptomer på leversvikt, kvalme, oppkast, magesmerter, utmattelse, anoreksi, mørk urin, gulsott
  • Kontakte lege ved hjertesymptomer
  • EDSS hver 6 mnd, evt SDMT, alle attakker bokføres
  • Alle pasienter skal være registrert i MS registeret, behandlingsendring rapporteres, og minimum årlig rapport sendes
  • Dersom 1 dose glemmes, begynn bare på neste, ikke doble
  • Etter to ukers behandlingspause må man gjennom ny oppstartsobservasjon
  • Obs ved samtidig bruk av CYPF42 induserende legemidler (makrolider, antimycotika, proteasehemmere)
  • Kortikosteroider kan gis etter vanlige retningslinjer ved moderate til alvorlige attakker, men ikke mer enn i 5 dager
  • Prevensjon må brukes under behandling og minst 2 mnd. etter avsluttet behandling.
  • Vaksinering:
    • Avgjørende om vaksinen består av levende/levende svekket virus eller inaktive.
    • Ved levende/levende svekkede vaksiner anbefaler man å vente 1 måned etter vaksinering før oppstart med Gilenya mens det for de som bruker Gilenya, anbefales å stoppe behandling i to måneder og vente en måned før behandlingen gjenopptas.
    • Influensavaksiner sesongen 2011/2012: Årets vaksiner inneholder de samme virusstammene som i forrige sesong pluss to nye virusstammer av influensa A, H1N1 og H3N2. Av disse vil følgende fire sannsynligvis bli markedsført: Vaksine mot influensa (inaktivert, splittvirus) Fluarix «GlaxoSmithKline AS» Preflucel « Baxter AS» Vaxigrip «Sanofi Pasteur MSD» Vaksine mot influensa (inaktivert, overflateantigen) Influvac «Abbott Biologicals B.V.» For disse fire influensavaksinene, er dette ikke nødvendig å ta behandlingspause. Små studier har vist at responsen er nesten som hos friske, men at det kan ta lengre tid til å nå samme titertopp.

Avslutte behandling

  • Ved manglende effekt etter 6 mnd (uendret eller økende attakkrate og/eller økende funksjonssvikt)
  • Bivirkninger, allergi
  • Mistanke om kreft, eller andre sykdommer som innebærer kontraindikasjon mot behandling
  • Planlagt eller bekreftet graviditet
  • Gradvis utvikling av sekundær progressiv sykdom uten tegn inflammatorisk sykdomsaktivitet
  • Suboptimal effekt med atakker og MR aktivitet i under behandling
  • Etter seponering vente 2 mnd-3 mnd før oppstart av nytt immunsuppresiva

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon Gilenya®